2 英文參考
Diagnosis of occupational acute chemical poisoning-General rules
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 71—2013《職業性急性化學物中毒的診斷 總則》（Diagnosis of occupational acute chemical poisoning-General rules）由中華人民共和國衛生部於2013年02月07日發佈，自2013年08月01日起實施。本標準代替GBZ 71—2002《職業性急性化學物中毒診斷標準 總則》。本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：GB 16852.1—1997;GBZ 71—2002。
3 前言
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。本標準根據GB/T 1.1—2009給出的規則起草。本標準的第6章爲推薦性的，其餘爲強制性的。本標準代替GBZ 71—2002《職業性急性化學物中毒診斷標準 總則》，與GBZ 71—2002相比主要修改如下：
——將出現接觸化學物所致相應靶器官（系統）輕度器質性損傷作爲診斷起點；
——修訂並明確了診斷分級指標；
——對處理原則的內容進行了精簡；
本標準由衛生部職業病診斷標準專業委員會提出。
本標準由中華人民共和國衛生部批准。
本標準負責起草單位：同濟大學附屬上海市肺科醫院（上海市職業病醫院）。
本標準參與起草單位：中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所、上海市化工職業病防治院。
本標準主要起草人：孫道遠、黃金祥、張巡淼、李思惠、嚴蓉、阮豔君、翁雪梅。
本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：
——GB 16852.1—1997;
——GBZ 71—2002。
職業性急性化學物中毒的診斷 總則
5 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
GBZ 77 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵診斷標準
8 5 診斷分級
8.1 5.1 輕度中毒
短期內接觸較大量化學物後，出現吸收化學物所致相應靶器官（系統）輕度器質性損傷者。
8.2 5.2 中度中毒
a） 出現吸收化學物所致兩個及以上器官（系統）輕度器質性損傷；
b） 出現吸收化學物所致相應靶器官（系統）功能不全（見GBZ 77）。
8.3 5.3 重度中毒
9 6 處理原則
9.1 6.1 治療原則
6.1.1 迅速脫離現場，脫去污染衣物，立即以大量清水徹底沖洗污染皮膚；眼部污染應充分以清水沖洗，對症急救治療，維持生命體徵。
6.1.2 對短期內接觸較大量化學物，當時雖無明顯臨牀表現或僅有輕微症狀者，一般需醫學監護1d～3d。對接觸致病潛伏期較長的化學物者，可適當延長醫學監護時間，最長不超過7d，給予必要的檢查及處理。
6.1.3 應儘快將進入體內的化學物排出體外。可根據吸收化學物的性質、病情嚴重程度，合理給予血液淨化、特效解毒藥等措施。
6.1.4 根據急性化學物中毒的病理生理改變，合理使用腎上腺糖皮質激素、自由基清除劑等治療。6.1.5 對症及支持治療。
9.2 6.2 其他處理
13 附錄A（資料性附錄） 正確使用本標準的說明
13.1 A.1 本標準的主要適用範圍
本標準主要適用未制定診斷標準的化學物的急性中毒。已頒佈有職業性急性中毒診斷標準，在臨牀應用時以該化學物的診斷標準爲準。
亞急性中毒是指接觸化學物數日至90 d以內出現的巾毒病變。多數化學物亞急性中毒的發病機制、病理生理改變等與急性中毒相似，當其出現與急性中毒相似的臨牀表現時，可參照本標準。
13.2 A.2 診斷方法
13.2.1 A.2.1 病因診斷
確切的病因是診斷急性化學物中毒的基礎和前提，取得化學物中毒病因的方法主要有：詳細詢問職業接觸史、現場職業衛生學調查以及生物材料檢測，包括接觸的生物標誌物、特殊效應標誌物等。
13.2.2 A.2.2 靶器官損害特點
在急性化學物中毒時，因化學物的理化性質不同，其效應靶器官不盡相同，可以是單個器官，也可以是多個器官。應注意的是：損害相同靶器官的各種化學物，其中毒臨牀表現既有共同之處，又有相異之處，掌握各種化學物急性中毒時靶器官損害的作用規律及特點，有助於理解中毒的臨牀特點。
13.2.3 A.2.3 疾病診斷
根據完整的臨牀資料以明確疾病性質及病情嚴重程度。臨牀資料包括：可靠的病史採集，規範、全面、有所側重的體格檢查，必要的實驗室和輔助檢查等。
13.2.4 A.2.4 分析與評估
將職業接觸史、完整的臨牀資料聯繫起來，作縝密思考和綜合分析歸納，結合現場職業衛生學調查資料詳細分析，判斷吸收化學物的時間與發病時間、靶器官損害的特點、估計的吸收劑量與疾病嚴重程度等是否符合該化學物急性中毒的發病規律，以便得出病因（化學物）與疾病（急性中毒）的因果關係。在診斷急性化學物中毒時，尚應考慮影響其臨牀表現及嚴重程度的各種因素，如：吸收途徑、同時接觸多種化學物或與其他危害因素的聯合作用、個體情況等，也應注意化學物中含有雜質或在某些條件下，發生化學反應而產生其他化學物等情況。
13.2.5 A.2.5 鑑別診斷
急性化學物中毒臨牀表現常無特異性，因此，做好鑑別診斷是急性化學物中毒診斷的重要內容。歸納爲：
a）疾病病因鑑別：主要指同一疾病的病因診斷，某些疾病有多種致病因素，而化學物只是其中之一。例如砷化氫中毒是溶血性貧血的致病因素之一，而該疾病還有其他致病因素，因此當臨牀診斷爲溶血性貧血時還需與其他病因做好鑑別診斷；
b） 靶器官損害病因鑑別：主要對同一靶器官損害的病因、性質鑑別診斷。化學物與其他病因所致的相同靶器官損害，臨牀表現可有相似之處，但實質上是完全不同性質的疾病。例如中毒性肝病、巾毒性周圍神經病、中毒性腎病、中毒性心肌炎等應與病毒性肝炎、病毒或代謝異常等所引起的多發性感染性神經炎（病）、感染或免疫所致的腎臟疾病、病毒性心肌炎相鑑別；
c） 臨牀表現的鑑別診斷：某些急性化學物中毒的臨牀表現與其他疾病的臨牀表現相似。例如中毒性腦病出現的昏迷應與急性腦血管病、糖尿病酮症酸中毒相鑑別。
13.3 A.3 診斷分級
A.3.1 急性職業中毒的病情嚴重程度根據受損靶器官（系統）的數量、靶器官功能損害的程度、臨牀表現及相應輔助檢查結果等分爲輕、中、重三級。不同靶器官損害的程度分級可參見相應靶器官（系統）的職業性急性化學物中毒診斷標準。
A.3.2 輕度器質性損傷指在外源性化學物作用下人體自穩調節發生紊亂，出現相應靶器官（系統）的輕度病理形態學損傷，其在臨牀上表現爲相應的功能、代謝等輕度異常。本標準將化學物中毒引起單個靶器官損害作爲診斷起點。若吸收化學物同時引起兩個及以上靶器官輕度器質性損傷，則按中度中毒診斷標準處理。急性中毒最後的分級診斷，應在臨牀醫療期告一段落時，結合病情的動態觀察，參考轉歸結果等來判斷。
A.3.3 在羣體急性中毒應急救援時，分級處理是重要的組織及醫療措施，因此在搶救的最初階段，可根據患者當時主要臨牀表現，結合可能發生的病情進展，進行初步分級診斷，便於緊急處理。對危重患者，可在ICU進一步救治。
13.4 A.4 接觸反應
接觸反應指在短期內接觸一定量化學物或接觸致病潛伏期較長的化學物後，當時僅有輕度症狀而無相應靶器官（系統）損傷的陽性體徵和實驗室檢查異常，經醫學監護病情未進一步發展者。接觸反應不屬於急性中毒診斷範疇。
13.5 A.5 診斷命名
急性化學物中毒的診斷命名應包括中毒性質、類型、嚴重程度、致病化學物品種等。
13.6 A.6 處理原則
13.6.1 A.6.1 病因治療
A.6.1.1 迅速脫離現場，移至空氣新鮮處，注意保暖，保持安靜，必要時吸氧。
A.6.1.2 防止化學物進一步吸收：清洗皮膚，眼部沖洗，更換衣物，及時催吐和洗胃。
a） 特效解毒劑的合理應用（附錄B）；
b）血液淨化療法：可根據化學物品種及特性，選擇合適方法，早期應用（附錄C）。
A.6.1.4 根據化學物品種可應用一些能保護黏膜、阻止吸收、減輕毒性、拮抗毒作用的一般性解毒劑，如硫代硫酸鈉、普魯士藍、谷胱甘肽等。
13.6.2 A.6.2 非特異性藥物應用
13.6.3 A.6.3 對症、支持治療
14 附錄B（資料性附錄）血液淨化療法
14.1 B.1 血液淨化
是指把患者血液引至體外並通過一種淨化裝置，除去其中某些致病物質淨化血液達到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。
14.2 B.2 血液灌流
血液灌流的主要用途是解除藥物和毒物中毒，其基本原理是利用體外循環灌流器中吸附劑的吸附作用清除體內的外源性或內源性物質、藥物。灌流器常用的吸附材料有活性炭、樹脂、多糖類、免疫吸附劑等。人體血液經過該裝置，化學毒物被吸附，血液再回輸體內，達到淨化目的。主要適用於分子量大、脂溶性、蛋白質結合率（>60%）較高的化學物。影響吸附的因素包括吸附劑的吸附能力、通過吸附裝置的血流速度以及分佈容量和半衰期等。採取與血液相容性良好的材料包裹活性炭且表面有微孔，可防止血液有形成分的破壞和活性炭微粒脫落進入血液。另外，目前尚有利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用於清除血漿中特定物質（配體）的治療方法，可治療化學物引起的變應性疾病，如三氯乙烯引起的藥疹樣皮炎。
應用血液灌流可清除的常見化學物：
a） 金屬：鉈、砷；
14.3 B.3 血液透析
血液透析包括溶質的移動和水的移動，其基本原理是血液和透析液在透析器（人工腎）內借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，將血液中的各種可透過半透膜的化學毒物通過交換作用（彌散、滲透、濾過）進入透析液，得以從血液中清除，達到淨化血液的目的。主要適用於水溶性強、分子量低（<500）、血漿蛋白質結合少（<50%）、脂溶性低、分佈容積（Vd）小、能迅速彌散通過透析膜的化學物。常見化學物的透析效果見表B.1。
表B.1 常見化學物的透析效果
14.4 B.4 血漿置換
血漿置換是一種用來清除血液中大分子物質的體外血液淨化療法。其主要原理是將血液經血泵引出，經過血漿交換裝置（如血漿分離器），分離血漿和細胞成分，在廢棄大量血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子的同時，回輸大量新鮮血漿或血漿製品，以達到淨化血液的目的。本法目前主要用於清除血漿蛋白結合率高的藥物中毒和免疫性疾病。服用致死劑量化學物，且該化學物能與蛋白質結合率超過60%，用血漿置換可明顯降低血漿濃度。
14.5 B.5 連續性腎臟替代治療
連續性腎臟替代治療是所有連續、緩慢清除水份和溶質治療方式的總稱，其基本原理是採用每天24 h或接近24 h的一種長時間，連續的體外血液淨化療法以替代受損的腎功能。主要用於化學物中毒引起的多臟器功能衰竭。
14.6 B.6 腹膜透析
腹膜透析基本原理是以腹膜作爲半透膜，利用重力作用將配製好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，根據腹膜兩側溶質滲透濃度不同，通過彌散和滲透作用，清除血液中有害物質，淨化血液。簡便易行，相對安全，適用於很快建立血液透析（HD）有困難的基層單位。腹膜透析（PD）可持續緩慢、24 h不斷清除體內化學毒物。目前仍是嚴重化學物中毒治療中一個有價值的血液淨化手段。