EST

1 註解

2 操作名稱

十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(EST)

3 適應症

1．膽囊已切除後的膽總管結石，包括原發性膽總管結石、殘餘結石、複發性膽總管結石等。膽囊未切除，但不能或不願作外科手術的膽總管結石。

2．膽囊結石，如不考慮或不能作膽囊切除，而有下列情況時：

(1)合併有膽管結石在行腹腔鏡膽囊切除術前先期處理膽總管結石。

(2)膽總管無結石，但膽總管擴張伴乳頭壺腹狹窄者。

(3)膽囊結石合併有反覆發作胰腺炎。

3．膽道內死蛔蟲需取出者。

4．膽腸吻合術後膽總管盲端綜合徵。

5．膽源性急性胰腺炎。

6．壺腹部腫瘤導致膽管梗阻，引起急性梗阻性化膿性膽管炎(也可不作切開，用膽管引流術)。

7．Oddi括約肌功能障礙，經測壓證實壓力明顯升高者。

4 禁忌症

1．全身情況極差，不能耐受內鏡檢查者(包括心、腦、腎、肝、肺功能嚴重衰竭者)。

2．有ERCP檢查禁忌證。

3．嚴重凝血機制障礙未能糾正者。有門脈高壓者應慎重。

4．膽總管下端良性或惡性狹窄，其狹窄段經ERCP診斷超出十二指腸壁段很長，EST後達不到治療目的。

5 用品及準備

器械準備  包括十二指腸鏡，高頻電發生器、乳頭切開刀，各種導引鋼絲，取石籃及碎石器等。

6 方法及內容

1．常規行ERCP診斷，進一步證實病變，若膽管插管不順利，則在作膽管造影時，即置入導引鋼絲於膽總管內，以便引導切開刀。

2．根據乳頭及開口情況選擇不同的切開刀。

3．按鏡下選擇性膽管造影插管要求，將切開刀正確地經乳頭插入膽管內，若事先已置入導引鋼絲，則沿導絲插入切開刀更簡便。造影及X線透視證實在膽總管內。

4．進一步調整切開刀使之處於最佳方向位置，若使用推式電刀，應使切開刀刃鋼絲的2/3在乳頭外，若用拉式電刀，使其1/3在乳頭外，並使鋼絲方向與欲切開方向(即乳頭的縱向)一致。切開電流多用混合電流，電流強度爲3左右或20-30W之間。通電1-2s出現火花，組織變白，漸漸推進或拉出電刀，使鋼絲與乳頭粘膜輕輕接觸，並保持一定的力量，逐步切開乳頭括約肌。

5．切開長度以乳頭口側隆起長度爲準，(一般約1-1.5cm左右)，或根據膽石大小作中小切開。

6．EST後，較小的結石(<1.0cm)，可直接用取石網籃取出結石，若結石較大(2.0cm左右)，可插入碎石器，將大結石擠碎，然後用取石籃分別取出。如膽總管內結石較多，尤其是小結石時，可用氣囊取石。

7．清除結石後，應用氣囊行膽管阻塞造影，進一步證實膽總管內結石是否取淨。

8．若結石較多，手術時間已長或患者不適難以繼續取石時，可先行鼻膽管引流，3-7d後再行取石。

7 注意事項

1．術中要注意掌握乳頭切開方向與長度，一般根據膽管在腸腔內隆起的情況而決定。

2．切開刀插入乳頭內的長度應適中，切開時鋼絲與乳頭上方粘膜接觸，以適中力量、短時間、小電流、小距離切開爲宜，切勿深插刀，大電流、強力量、“拉鍊”式切開。

3．乳頭切開中有活動出血，可行鏡下噴藥、注射或高頻電止血。

4．一次取石不淨，可暫放置鼻膽管引流，以免發生膽管感染。

5．術後常規禁食2d及應用抗生素3d。並密切觀察患者有無出血、穿孔，併發急性胰腺炎及膽管感染等。

8 併發症

1．出血  少量滲血可行鏡下噴藥、注射或高頻電凝止血。動脈血管搏動出血難以控制時，應迅速調整患者全身情況，輸血並果斷採取外科手術止血治療。

2．穿孔  EST穿孔，應按急腹症處理，予以禁食，有效地胃腸減壓，靜脈補液，全身應用抗生素等保守治療，如無效應即手術治療。

3．急性胰腺炎  按常規處理。

4．膽道感染  禁食，胃腸減壓，抗生素治療，必要時再行鼻膽管引流減輕膽管內壓力。