2 概述
Barrett食管（Barrett's esophagus，BE）爲胃食管反流病的一種類型[1]。指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代[1]。Barrett食管有可能發展爲食管腺癌[1]。普遍認爲Barrett食管是獲得性，並與反流性食管炎密切相關。1950年Norman Barrett首次提出，1957年確認，已漸爲人們所關注。Barrett食管是內鏡診斷，一般認爲須距食管胃接合部至少有3cm以上處的柱狀上皮覆蓋，才能稱Barrett食管。也有人認爲Barrett食管是先天性的，因胎兒發育時期，食管的柱狀上皮以後被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留於食管可在食管任何部位發生。
巴雷特食管臨牀上多見於中、老年人。發病在男性多見，男女的比例爲3∶1～4∶1。症狀主要是胃食管反流及併發症所引起的，胃食管反流症狀爲胸骨後燒灼感、胸痛及反胃現象。可發生嚴重的併發症，良性併發症包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等。Barrett食管的治療目的是控制胃食管反流、緩解症狀、防治併發症及減少惡性變的危險。可以內科治療或手術治療。預後較差。
可參見胃食管反流病條。
5 別名
Barrett's esophagus；Barrett食管炎；巴雷特氏食管；食管下段粘膜柱狀上皮化；Barrett食管
8 流行病學
Cameron等（1992）在施行上消化道內鏡檢查51311例中發現377例的食管中有≥3cm長的柱狀上皮，發現率爲0.89%，另一作者爲0.74%，故內鏡檢查發現率約爲1%。隨年齡增長，發生率上升。平均年齡40歲左右者中多見。有反流性食管炎的病人，Barrett食管的發病率就高，有慢性消化性狹窄的病例中有多達44%的報道。有人在屍檢時發的Barrett食管較臨牀發現的爲多，證實Barrett食管生前大多未能確診，因爲大多數病人無症狀。上述發病率均引自西方材料，據認爲東方人中發病率較低，因爲反流性食管炎的發生率亦低於西方人，其原因尚待積累材料驗證。
文獻中記載，曾有1對孿生女老人都患BE，1例40歲男性和他的2個兒子都患BE，1例80歲男性和1個兒子、2個女兒同樣患BE，1個家庭內父親、兒子和孫子3人都是BE病例，這些報道說明血統關係的確存在，但不能代表大多數患者的發病原因。
9 病因
Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。儘管有關Barrett食管與胃食管反流之間的關係已被大多數學者接受，但Barrett食管確切的發病機制仍不清楚。之所以這樣說是因爲在胃食管反流病人中，只有10%發展爲Barrett食管，而90%的患者並不發生變化。究竟什麼因素影響兩者之間的轉化目前還是個謎。但無論怎樣說，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎，此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運動功能障礙也與Barrett食管的發病有關。
9.1 先天性學說
從胚胎學角度來講，人體胚胎髮育至3～34mm時（4個月以前），原始前腸（食管的前身）黏膜被覆柱狀上皮。發育至130～160mm（18～20周）時，鱗狀上皮開始替代柱狀上皮，這種變化由食管的中央開始並逐漸向胃和口腔兩端發展，至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙，都可能導致食管下段於出生後仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細胞。基於這種理論，先天性學說認爲Barrett食管是由於人體胚胎髮育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮完全替代所致，因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮。一些臨牀觀察也支持先天性學說。一項屍檢結果證實，在死產嬰兒的食管就發現有柱狀上皮。Borrie等提出，Barrett食管的發病高峯有兩個階段，一個是兒童組（0～10歲），另一個是成人組（40歲以上），因此提出兒童組的發病原因是先天性的。此外，一項病理研究報道，在Barrett食管未發現後天學說所提到的慢性炎症和組織纖維化（表1）。
9.2 獲得性學說
目前越來越多的動物實驗和臨牀研究的證據表明，Barrett食管是一種獲得性疾病，它與胃食管反流性疾病有密切關係。食管下段長期暴露於酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎症和破壞，導致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究證實，大多數Barrett食管病人存在反流性食管炎。臨牀還發現，一些外科手術後，如食管肌層切開術、全胃切除加食管空腸吻合術以及胃食管側側吻合等手術後均可發生Barrett食管。其發生機制主要是由於手術破壞了食管下括約肌的完整性，造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙。此外，也有報道化療藥物可使食管黏膜損傷，導致Barrett食管（表2）。
動物模型在研究Barrett食管的病因和發病機制中起了非常重要的作用。20世紀60年代末就有學者試圖建立Barrett食管的動物模型，但未獲成功。Bremner和Gillen等分別在先前的動物模型基礎上，增加了長期高酸反流的條件，成功地建立了Barrett食管的動物模型，這一成果有力地支持Barrett食管的獲得性學說。此後又有一些不同的動物模型相繼出現。
10 發病機制
關於Barrett食管柱狀上皮的來源尚未定論。目前有幾種看法：①來源於鱗狀上皮的基底細胞；②來源於食管賁門腺體細胞；③來源於胃黏膜或原始幹細胞。
BE的主要病理特點是柱狀上皮從胃向上延伸到食管下段1/3～1/2，多限於食管下段6cm以內，而黏膜下層及肌層結構正常，其柱狀上皮有3種組織學類型：
10.1 胃底腺型
類似胃底胃體上皮，含有小凹和黏液腺，具有主細胞及壁細胞，能夠分泌胃酸和胃蛋白酶原，但與正常黏膜相比，這些腺體稀少且短小。
10.2 胃賁門交界型
以賁門黏液腺爲特徵，表面有小凹和絨毛，小凹及腺體表面由分泌黏液的細胞所覆蓋，其中缺乏主細胞和壁細胞。
10.3 特殊型柱狀上皮
類似於小腸上皮，表面有絨毛及陷窩，由柱狀細胞和杯狀細胞組成。柱狀細胞與正常小腸吸收細胞不同，無明確的刷狀緣，胞漿頂端含有糖蛋白分泌顆粒，不具備脂肪吸收功能，因此相當於不全性腸化生上皮，此型最常見。
Barrett食管可形成潰瘍，稱爲Barrett潰瘍，被認爲是食管腺癌的癌前病變。BE潰瘍較深陷，故容易穿孔。如潰瘍穿透食管壁，可併發胸膜和縱隔化膿感染或縱隔組織纖維化和周圍淋巴結炎。
11 巴雷特食管的臨牀表現
Barrett食管本身並不產生症狀，患者的症狀主要由於反流性食管炎及其伴隨病變引起。最常見的症狀爲反酸、胃灼熱，其次爲胸骨後疼痛和上腹痛。當出現食管狹窄時，突出的症狀爲嚥下困難，吞嚥困難的原因是：①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄；②慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動功能減退；③食管急性炎症引起的食管痙攣；④發生於柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有燒心症狀，經一段長時間的無症狀期，直至併發症發生後纔出現症狀，原因是柱狀上皮對消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。少數穿孔或侵入胸膜腔引起瘻管或進入其他鄰近器官出現症狀。
12 巴雷特食管的併發症
Barrett食管可發生嚴重的併發症，良性併發症包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等，Barrett食管併發症發病率如表3所示。
常見的併發症有：
12.1 潰瘍
Barrett食管引起潰瘍的發病率爲2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕後可以發生潰瘍，出現類似胃潰瘍的症狀，疼痛可放射至背部，並可引起穿孔、出血、浸潤、潰瘍癒合後發生狹窄，出現下嚥不暢的症狀。甚至可穿透主動脈導致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最爲常見的爲發生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見的爲發生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。
12.2 狹窄
食管狹窄是Barrett食管最常見的併發症，發生率爲15%～100%。狹窄部位多於食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位於食管下段。反流性食管炎的發生率爲29%～82%。病變可單獨累及柱狀上皮，也可同時累及鱗狀和柱狀上皮。
12.3 惡變
Barrett食管中發生癌腫的發生率不甚確切，長期反流物進入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認爲Barrett食管病病人施行了抗反流手術亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險性。Barrett食管的柱狀上皮區內可以發生異型增生，程度可自低度到高度，有時低度異型增生不易與正常柱狀上皮區別，高度異型增生與原位癌有時難予區別，並可進展至浸潤癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。需要指出的是內鏡發現賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生爲腺癌是有區別的。Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已爲多數人公認。
12.4 胃腸道出血
13 實驗室檢查
食管動力檢測BE患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對反流性酸性物質的清除能力下降，因此通過對患者食管內壓力及pH進行監測，對提示BE的存在有一定參考意義。一般認爲食管下括約肌壓力低於1.33kPa爲功能不全。Ranson等經實驗測定正常人食管下括約肌壓力爲2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE患者爲0.97kPa±3.46kPa，顯著低於正常對照組。當內鏡不能確定食管下段邊界時，還可在測壓指導下進行活檢。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
較難發現Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現，不是此症的特異性。發現食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應疑有Barrett食管。
14.2 內鏡檢查
內鏡下較易確認Barrett黏膜，正常食管黏膜爲粉紅帶灰白，而柱狀上皮似胃黏膜爲橘紅色，兩者有顯著差異。內鏡下BE可分爲三型：
（1）全周型：紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無明顯界限，其遊離緣距食管下括約肌3cm以上。
（3）舌型：與齒狀線相連，伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現充血、水腫、糜爛或潰瘍，反覆不愈的潰瘍可引起食管狹窄。
14.3 食管測壓及pH監測
Barrett食管的病人食管與酸、鹼反流物接觸時間長可見到胃食管反流的測壓表現，其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人爲低。
17 巴雷特食管的治療
治療的目的是緩解和消除症狀，逆轉食管柱狀上皮爲鱗狀上皮，預防和治療併發症，降低食管腺癌的發病率。
17.1 一般治療
宜進易於消化的食物，避免誘發症狀的體位和食用有刺激性食物，超重者應減肥。
17.2 藥物治療
（1）質子泵抑制劑（PPIs）：爲內科治療首選藥物，劑量宜較大，如洛賽克20～40mg，每天2次口服，症狀控制後以小劑量維持治療，療程半年以上。有證據表明，PPIs長期治療後可縮短Barrett黏膜長度，部分病例BE黏膜上有鱗狀上皮覆蓋，提示PPIs能使BE部分逆轉，但很難達到完全逆轉。PPIs治療還可使BE中腸化生及異型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情發展，增加鱗狀上皮逆轉的機會，減少惡性變的危險。
（2）促動力藥（多潘立立酮，西沙必利等）：此類藥物能減少胃食管反流，控制症狀，但療程較長。如多潘立立酮10～20mg，每天3～4次，常與PPIs同時應用，以增加療效。
（3）其他：如硫糖鋁、思密達等黏膜保護劑亦有一定療效，可改善症狀，與PPIs合用效果更佳。
17.3 內鏡治療
隨着內鏡治療技術的發展，近年來內鏡下消融治療（endoSCopic ablation therapies，EATs）已應用於臨牀。EATs可分爲熱消融、化學消融和機械消融三大類。熱消融又包括多極電凝術（MPEC）、氬光凝固法（APC）和激光（KTP、YAG等）。化學消融主要指光動力學治療（PDT），其基本原理爲先將光敏劑如血紫質等靜脈注射使其定位於食管的化生或異型增生或腺癌上皮，通過非熱力的光化學反應而致局部組織壞死。本方法的缺點是可引起皮膚光過敏反應。最近有報道應用特異性強的無皮膚光敏的5-氨基乙酰丙酸（ALA）治療伴有異型增生或黏膜內癌的病例，可使不典型增生100%消失，黏膜內癌治癒率爲72%，平均隨訪9個月。機械消融則在內鏡下運用萃吸、切除等方法。EATs加PPIs抑酸治療是目前治療BE及BE伴異型增生的有效方法，使BE上皮消失或逆轉爲鱗狀上皮，療效可達70%～100%，併發症發生率較低。但EATs使用時間不長，病例數不多，隨訪時間較短，其療效還需時間檢驗，而且對化生上皮逆轉後能否降低腺癌發生率尚待進一步評價。有明顯食管狹窄者可進行食管探條或球囊擴張術，但其療效較短暫，可能需多次擴張。
17.4 外科治療
手術適應證爲：
（1）BE伴嚴重的症狀性反流，內科治療無效者。
（2）食管狹窄經擴張治療無效者。
（3）難治性潰瘍。
（4）重度異型增生或癌變者。
手術方式有多種，一般選擇Nissen胃底摺疊術，對重度異型增生或癌變者宜作食管切除術。對於抗反流手術的治療效果目前尚存在爭議。一些學者認爲，雖然抗反流手術能夠緩解反流症狀，使潰瘍癒合和改善狹窄，但不能逆轉BE上皮，更不能逆轉異型增生進展爲腺癌。但另有學者報道，經腹或腹腔鏡下抗反流手術不僅可緩解症狀，而且可穩定柱狀上皮覆蓋範圍，控制異型增生的發展，甚至可使異型柱狀上皮逆轉爲鱗狀上皮，降低BE癌變的危險。看來抗反流手術的療效還有待大量臨牀研究進一步評價。
18 預後
Barrett食管癌的預後較差，其主要原因是診斷時已屬晚期，多數伴有淋巴結和局部轉移。總體的5年生存率爲21%～55%，淋巴結陰性組的5年生存率爲91%，明顯高於其他組。Barrett食管癌的臨牀分期和腫瘤大小是影響遠期生存率的重要因素，我們分析了51例Barrett食管癌的生存情況，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑＜6cm者的5年生存率分別爲25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑＞6cm者的分別爲4.5%和0。預後與腫瘤的分化程度和外侵情況有關，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術方式無關。
Richter指出，BE患者確診時平均年齡55歲，食管腺癌確診時平均年齡至少要晚10歲，而因衰老伴隨的心、肺疾病等不宜手術者約25%，且手術能否消除BE或防止腺癌的發生，還有待進一步研究。
22 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：90-91．