1 概述
急性感染性心內膜炎（acute infective endocarditis，AIE）多爲全身嚴重感染的一部分，致病微生物毒性強，如金黃色葡萄球菌（最常見，佔50%以上）、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌和大腸埃希桿菌等。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎症（如化膿性骨髓炎、癰、產褥熱等），當機體抵抗力降低時（如腫瘤、心臟手術、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血症並侵犯心內膜。此型心內膜炎多發生在本來正常的心內膜上，多單獨侵犯主動脈瓣，或侵犯二尖瓣。臨牀上較亞急性感染性心內膜炎少見，且患者多無心臟病史。由於本病全身感染症狀嚴重，可掩蓋急性感染性心內膜炎的臨牀表現。本病預後取決於治療早晚，抗生素對原發細菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等，由於細菌毒力強，可較快使感染的瓣葉損傷，在抗生素治療過程中若出現心力衰竭或原心力衰竭加重，出現新的雜音或雜音多變，有栓塞現象等，均爲感染不能控制的徵兆，需考慮更換抗生素。加強支持療法，改善一般情況後，爭取早日手術，延遲過久，病情可能進行性惡化，常喪失手術機會。
7 流行病學
急性感染性心內膜炎可發生於原來無心臟病變者或人造瓣膜置換術後。近年來，隨着各種創傷性診療技術的普遍開展和靜脈藥癮吸毒者的日漸增多，發生於原來無心臟病變的感染性心內膜炎患者有增多的趨勢。本病的發病率國內外報道不一致，尚缺乏確切可靠的資料，國內報道爲1.7/10萬～4.2/10萬，國外報道爲1.6/10萬～6.0/10萬。本病的發病率具有年齡特點，嬰幼兒較低，年發病率爲0.34/10萬，佔兒科住院患兒數的1/4500，30歲以後呈進行性上升，在60～80歲，每年發病率達15/l0萬～30/10萬。
8 急性感染性心內膜炎的病因
幾乎所有細菌均可引起急性感染性心內膜炎。急性感染性心內膜炎大多由毒性強烈的細菌侵入心內膜所致，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、化膿性鏈球菌、流感桿菌、變形桿菌、大腸埃希桿菌等。這些細菌毒力較強，起病急，病情重，常繼發於其他部位的感染，爲全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時伴有其他器官的轉移性化膿病竈。通常發生於正常心臟。
9 發病機制
急性感染性心內膜炎在發病機制上與亞急性感染性心內膜炎有所不同，50.0%～60.0%發生在正常的心瓣膜上。病原微生物一般來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性病竈，其毒力較強，具有高度侵蝕性（如金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）和黏附力，可直接侵犯瓣膜引起感染。
早期，瓣膜閉鎖緣上可見污穢黃色膿性滲出物覆蓋，瓣膜可被破壞，壞死組織脫落後形成潰瘍，其底部多有血栓形成。血栓、壞死組織和大量細菌菌落混合在一起，形成疣贅物（圖1）。此種疣贅物一般較大，質地鬆軟，灰黃色或淺綠色，易脫落而形成帶有細菌的栓子，可引起大循環一些器官的梗死和多發性栓塞性小膿腫（膿毒血癥）。嚴重者，可發生瓣膜破裂或穿孔和（或）腱索斷裂，可導致急性心瓣膜關閉不全而猝然致死。鏡下，瓣膜潰瘍底部組織壞死，有大量中性粒細胞浸潤及肉芽組織形成。血栓主由血小板、纖維素構成，混有壞死組織和大量細菌。
圖1 急性細菌性心內膜炎
主動脈瓣心室面上的疣贅物（↑）
10 急性感染性心內膜炎的臨牀表現
急性感染性心內膜炎常有以下特點：
10.1 急性感染性心內膜炎的常見表現
（1）常有急性化膿性感染、近期手術、外傷、產褥熱或器械檢查史。
（2）起病急驟：主要表現爲敗血症的徵象，如寒戰、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發現原有感染病竈。
（3）心臟方面：短期內可出現雜音，且性質多變，粗糙。由於瓣膜損壞一般較嚴重，可產生急性瓣膜關閉不全的徵象，臨牀上以二尖瓣和（或）主動脈瓣最易受累，少數病例可累及肺動脈瓣和（或）三尖瓣，併產生相應瓣膜關閉不全徵象。此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣，則表現爲急性左心功能不全，出現肺水腫；若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣，則可表現爲右心衰竭的徵象；若左、右心瓣膜均受累，可產生全心衰竭的徵象。
（4）若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發性栓塞和轉移性膿腫，並引起相應臨牀表現。
10.2 急性感染性心內膜炎的特殊類型
10.2.1 人工瓣膜感染性心內膜炎（prosthetic valve infective endocarditis，PVIE）
人工瓣膜感染性心內膜炎是心臟瓣膜置換術後的嚴重併發症之一，其發生率爲1.4%～3.1%，雙瓣置換術後人工瓣膜感染性心內膜炎的發生率較單瓣置換術後高，主動脈瓣較二尖瓣更易發生，術前瓣膜已有感染性心內膜炎者更易發病。機械瓣與生物瓣的發病率相近，但術後12個月內，機械瓣感染的危險更高。
臨牀上根據人工瓣膜感染性心內膜炎的發生時間，將其分爲早期和晚期人工瓣膜感染性心內膜炎。早期是指術後60天內出現症狀者，其病原微生物主要爲葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術後60天以後發病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內膜炎相似。分期的目的原是爲了區別系手術併發症引起的（早期）或是由社會感染所致（晚期）。但事實上，許多在術後60天～1年發病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發病，而術後1年以上發病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。
人工瓣膜感染性心內膜炎的病理損害與大部分侷限於瓣葉的自身瓣膜感染性心內膜炎不同。機械瓣的感染常是瓣環附着處的損害，並易於擴展至瓣環旁組織，引起心肌膿腫、瘻管、人工瓣開裂和瓣周瘻，導致嚴重的血流動力學異常。而生物瓣感染性心內膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次纔是與機械瓣相似的瓣環旁組織的損傷。
人工瓣膜感染性心內膜炎的臨牀表現與自身瓣膜感染性心內膜炎相似，但瓣膜置換術後短期內出現的人工瓣膜感染性心內膜炎的早期症狀與體徵易被手術或其他併發症所掩蓋。
10.2.2 右心感染性心內膜炎（right heart infective endocarditis,RHIE）
右心感染性心內膜炎主要見於靜脈藥癮者，其他少見的原因有右心導管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨着靜脈藥癮者的增多，人工瓣膜感染性心內膜炎的發病率有明顯增加趨勢。據統計，靜脈藥癮者每年患感染性心內膜炎的危險性達2%～5%，明顯高於風溼性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術後病人。臨牀上右心感染性心內膜炎的發病率明顯低於左心感染性心內膜炎，可能與下列因素有關：①風心病和先心病較少影響右心瓣膜；②右心壓力低於左心，瓣膜內皮不易受損；③右心血氧含含量低，不利於細菌生長。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守無菌操作有關。人工瓣膜感染性心內膜炎的致病微生物多爲金黃色葡萄球菌，其次爲鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位於三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。多數病例發病前有靜脈藥癮史，少數病前有右心導管檢查或先心病等病史。患者可出現發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和（或）肺動脈瓣反流性雜音，心臟擴大或右心衰竭不常見。部分病例可同時合併左心感染性心內膜炎，可同時伴有體動脈栓塞的臨牀表現。
10.2.3 真菌性心內膜炎（Mycotic endocarditis,ME）
近年來真菌性心內膜炎有增多趨勢，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內膜炎，臨牀上以念珠菌（尤其是白色念珠菌）、組織胞漿菌、隱球菌和麴菌爲常見。真菌和細菌性心內膜炎一樣，大多數發生在器質性心臟病基礎上。細菌性心內膜炎的臨牀表現均可見於真菌性心內膜炎，但真菌性心內膜炎可有以下特點：①多發生於年老體弱、長期使用抗生素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補或換置術後，長期插有靜脈導管或導尿者；②抗生素治療無效甚至惡化，多次血培養陰性：③病程長，可達半年或1年，常有大動脈特別是下肢動脈栓塞；④可伴有眼色素層炎或內眼炎：⑤全身性真菌感染的證據等。對考慮真菌性心內膜炎的患者，除按SIE作有關檢查外，必須作血真菌培養。對於培養陰性的真菌性心內膜炎可作血清學試驗，如免疫沉澱法或凝集試驗。此外，在無留置導尿管情況下，尿檢查發現有念珠菌也有一定診斷價值。
11 急性感染性心內膜炎的併發症
急性感染性心內膜炎常發生心力衰竭、栓塞、轉移性膿腫和感染性動脈瘤等併發症。
11.1 心力衰竭
急性感染性心內膜炎患者的二尖瓣和主動脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴重，產生急性瓣膜關閉不全，可出現急性左心功能不全、肺水腫的表現。病變若累及三尖瓣及肺動脈瓣，可出現右心衰的表現。若左、右心瓣膜均受累，可產生全心衰竭的徵象。
11.2 栓塞
若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發性栓塞。最常見的部位腦、腎、脾和冠狀動脈，可產生相應臨牀表現。
11.3 轉移性膿腫
急性感染性心內膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達身體的各個部位引起膿腫的形成。
11.4 感染性動脈瘤
多由於嚴重的感染，病原微生物侵蝕動脈壁彈性組織，導致動脈的局部擴張。發生於較小動脈的動脈瘤預後較好，發生於較大動脈的動脈瘤一旦破裂預後較差。
14 急性感染性心內膜炎的診斷
根據臨牀表現，結合超聲心動圖和血培養結果，多能做出診斷。急性感染性心內膜炎，主要爲敗血症的臨牀表現，尤其在心臟無雜音時，本病常爲原發感染所掩蓋，易於漏診，對一週以上的發熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點及栓塞現象。常需與流行性感冒、急性關節炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑑別。近年來，由於心臟外科學手術的進展和抗生素的廣泛應用，不典型或特殊類型的感染性心內膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術，血液透析或先心病矯正術後，均增加了心內膜感染機會，對手術後發熱患者，應提高警惕。
15 鑑別診斷
急性感染性心內膜炎主要須與活動期風溼性心臟病以及金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌所引起的敗血症相鑑別。當以併發症栓塞爲突出表現時，應與腦血管意外、急性腎小球腎炎、脈管炎、冠心病或心絞痛等疾病進行鑑別。
16 急性感染性心內膜炎的治療
16.1 抗生素治療
及早採用足量有效抗生素是治療能否獲得成功的關鍵。治療原則是早期、大劑量、長療程經靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學檢查後（如連續血培養2～3次）立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃度必須達到血清有效殺菌濃度6～8倍以上，長療程是指用藥至少4～6周以上。在未獲血培養結果之前，應根據臨牀徵象檢查、推測最可能的病原菌使用抗生素。一般應聯合應用2種抗生素。鑑於50%以上急性感染性心內膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下（除非醫院內感染）仍首選青黴素G 2000萬～4000萬U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射；肌內注射鏈黴素1～1.5g/d。上述方案不僅對一般葡萄球菌有效，對肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經上述治療後若症狀改善則繼續使用，若治療3天后症狀未改善，應考慮爲耐藥菌株感染，可改用半合成青黴素，如苯唑西林（苯唑青黴黴黴素，oxacillin）、氯唑西林（鄰氯青黴素，cloxacillin）、氨氯西林（氨氯青黴素，ampicloxacillin）和哌拉西林（piperacillin）等，一般劑量均爲6～12g/d，靜脈滴注，或分4～6次緩慢靜脈注射，對病情嚴重者，可加用下列抗生素1～2種，靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可黴素（潔黴素，lincomycin）1.8～2.4g/d，慶大黴黴素16萬～24萬U/d，利福黴素SV（rifocin）0.5～1.0g/d，萬古黴素（vancomycin）2.0g/d，阿米卡星（丁胺卡那黴素，amikacin）0.4g/d，以及頭孢菌素類藥物，如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁（頭孢甲氧噻噻吩，cefoxitin）、多孢孟多（頭孢羥唑，cefamandole），頭孢噻虧（頭孢氨噻虧，cefotaxime）頭孢哌酮（cefoperazone，cefobid）和頭孢曲松（頭孢三嗪，ceftriaxone，rocephin）等，一般用量均爲4～6.0g/d，有血培養結果後，可根據藥物敏感試驗選用有效抗生素。
對於革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內膜炎可採用一種氨基糖苷類與一種β內酰胺類（青黴素或頭孢菌素類）藥物聯用，前者包括慶大黴黴素18萬～24萬U/d，妥布黴素（tobramycin）240mg/d，卡那黴素（kanamycin）1～1.5g/d，阿米卡星（丁胺卡那黴素400mg/d，奈替米星（乙基西梭黴素，netilmicin）200～400mg/d，核糖黴素（ribostamycin）1～2g/d等；後者包括氨苄西林（ampicillin）4～8g/d，羧苄西林（羧苄青黴黴黴素，carbencilin）10～20g/d，磺苄西林（磺苄青黴素，sulbenicillin）8～12g/d，呋布西林（呋苄青黴素，furbenicillin）8～12g/d等，靜滴或靜注。
16.2 加強支持
對症治療可少量多次輸鮮血、凍幹血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強機體抵抗力。適當應用營養心肌藥物，注意水、電解質平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理。
16.3 手術治療
感染性心內膜炎併發急性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全，導致嚴重血流動力學障礙而內科治療無效者，應在積極抗感染同時，掌握手術時機，爭取施行瓣膜置換術。
17 預後
急性感染性心內膜炎因常由毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等引起，多侵犯正常心臟瓣膜。病情呈進行性惡化的膿毒敗血症表現，若未能及早診斷和治療，多於數天至6周內死亡。人造瓣膜感染性心內膜炎在手術後的生存率已達75.0%～80.0%，此類型病變患者進行外科手術治療4～6年的生存率爲50.0%～80.0%。
18 急性感染性心內膜炎的預防
18.1 祛除誘因和治療病因
積極防治各種感染病竈如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，以降低本病的發生率。
18.2 衛生宣教
堅持以防爲主，向羣衆宣傳本病的危害性並勸告人們遠離毒品。對於有靜脈藥癮者勸其積極戒毒，減少心臟感染性心內膜炎的重要途徑。
18.3 預防用藥
首先要從預防菌血症着手。許多學者研究發現，拔牙後常會發生暫時性菌血症，尤其是患有牙周病或同時拔除多隻牙齒的情況下更是如此。許多口腔細菌可經創口入血，但以草綠色鏈球菌最多見。消化道和泌尿生殖系統創傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血症。葡萄球菌菌血症見於皮膚和遠離心髒的感染。所以，用抗生素預防本病既要積極，也要避免濫用。