2 基本信息
《先天性主動脈瓣二瓣化畸形臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
先天性主動脈瓣二瓣化畸形臨牀路徑(2017年版)
4.1 一、先天性主動脈瓣二瓣化畸形臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲主動脈瓣二瓣化畸形(ICDO-10:Q23.102)
行主動脈瓣成形術(ICD-9-CM-3:35.11001)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
1.臨牀症狀:可有重度發紺和低心排的表現。兒童和青少年時期多數患兒無明顯症狀,生長發育正常。常在體檢時因心臟雜音發現本病。少數患者活動時出現心絞痛、暈厥或活動後心悸、氣促。
2.體徵:胸骨上窩或胸骨右緣可捫及收縮期喀喇音;胸骨右緣第二肋間可聞及收縮期噴射性雜音並向頸部傳導;脈壓縮小。主動脈瓣嚴重狹窄的嬰幼兒,第二心音分裂,多可聽到舒張早期主動脈瓣返流的雜音,心排量地的患兒主動脈瓣區雜音不明顯。
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合主動脈瓣二瓣化畸形(ICDO-10:Q23.102)
3.射血分數EF≥45%。
4.主動脈瓣中重度狹窄患兒。
5.患兒能夠行主動脈瓣成形術。
6.當患兒同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
一般≤18天
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(1)血常規、尿常規、糞便常規;
(2)肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
如果患兒<1週歲,需做呼吸道病毒抗原篩查;心肌酶、心功能測定(如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等)、紅細胞沉降率(ESR)、動脈血氣分析。
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)。
行主動脈瓣成形術(ICD-9-CM-3)。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患兒的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗。
4.1.8 (八)手術日入院≤7天(工作日)。
2.體外循環輔助。
3.手術植入物:可吸收胸骨線、胸骨固定鋼絲、滌綸片、起搏導線、生物補片、防粘連材料等。
5.輸血及血液製品:視術中情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.1.9 (九)術後恢復≤15天。
2.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗。
4.1.10 (十)出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或其他合併症。
4.超聲心動圖提示主動脈瓣無中度或中度以上狹窄和/或關閉不全。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.圍手術期併發症:術中大出血、心功能不全、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全、術後呼吸系統感染等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。
3.主動脈瓣成形效果不滿意,需再次行主動脈瓣成形術或主動脈瓣置換術。
4.合併高度房室傳導阻滯等嚴重心律失常者,住院日延長和費用增加。
5.非常規路徑(胸骨正中切口)的各類微創術式,導致住院費用存在差異。
6.其他因素:患兒術前年齡小、體重輕、營養狀況不良、反覆呼吸系統感染,術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時間延長費用增加。
4.2 二、先天性主動脈瓣二瓣化畸形臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲主動脈瓣二瓣化畸形(ICDO-10: Q23.102);
行主動脈瓣成形術(ICD-9-CM-3:35.11001)
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 ≤18 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-5天 (完成術前準備) | 住院第2-6天 (術前日) |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和初步治療方案 □ 開檢查化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時) □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、糞便常規 □ 根據患者情況選擇心肌酶、B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定、紅細胞沉降率(ESR)、動脈血氣分析 | 長期醫囑: □ 患兒基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑: □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 對症處理 | 長期醫囑: 同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
護理工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 患兒生活護理和患兒家屬心理護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患兒家屬患兒需術前禁食水 □ 術前患兒家屬心理護理 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-7天(手術日) 術前術後 | 住院第3-8天 (手術後第1天) | |
診 療 工 作 | □ 完善各項術前準備 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 □ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 □ 根據患兒自主呼吸情況拔除氣管插管 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 停術前用藥 臨時醫囑: □ 術前禁食水 □ 轉小兒重症監護室 | 長期醫囑: □ 特級護理常規 □ 留置引流管並記錄引流量 □ 強心利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃粘膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液 □ 血管活性藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 特級或一級護理,餘同前 臨時醫囑: □ 複查血常規 □ 換藥 □ 止痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 |
護理 工作 | □ 完善術前準備 □ 提醒患兒家屬患兒術前禁食水 □ 術前患兒和家屬心理及生活護理 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理生活護理 | □ 術後心理與生活護理 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-9天 (術後第2天) | 住院第5-17天 (術後第3天至出院前) | 住院第9-18天 (出院日) |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線(必要時) □ 常規抗感染治療 □ 調整各重要臟器功能 | □ 上級醫師查房,評估患者是否達到出院標準,明確是否出院,出院前複查一次超聲心動圖 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: 同前 臨時醫囑: □ 止痛等對症處理 □ 常規霧化、祛痰治療和理療 | 長期醫囑: □ 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑 臨時醫囑: □ 換藥(必要時) □ 止痛等對症處理 □ 常規霧化、祛痰治療和理療 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 定期複查 □ 如有不適,隨診 |
護理工作 | □ 觀察患兒病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 指導患兒功能鍛鍊 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |