3 分類一
3.1 概述
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60 歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。臨牀表現發現老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食慾不振較多，青年則以胸痛、血痰、發熱、盜汗較多。
無論國外還是國內，老年人肺結核病近年來均有增加趨勢。由於臨牀表現和胸部X線改變往往不典型，故誤診率較高，抗結核治療的效果也常不如年輕人滿意。
3.2 疾病名稱
3.3 英文名稱
mycobacterium tuberculosis in elderly
3.4 分類
呼吸科 > 老年呼吸系統疾病
3.5 ICD號
A16.9
3.6 流行病學
1953～1985年，結核病發生率以每年平均5%的速率下降，但自1986年以來，全球結核病上升了28.7%，其中18個發達國家與65個發展中國家明顯上升。有四大主要原因：①艾滋病的急劇流行；②發展中國家人口增長過快；③發達國家移民的增多；④近20年全球忽視結核病的控制，治療管理不善，使多耐藥結核病增加。世界衛生組織（WHO）報告全球有17億人感染結核，現有結核病人2000萬，每年新發病800萬，死亡300萬。1990年我國第3次流行病學調查有肺結核593萬，佔全球病人數的29.7%，每年死亡23萬，佔傳染病死亡的首位。1984～1985年和1990年我國曾進行第2、3次結核病流行病學調查，肺結核病人數的年齡分佈見表1。兩次流調均顯示：60歲以上老年人爲結核病最高患病年齡組。各年齡組結核病發病率爲：30～39歲，421.0/10萬；40～49歲，590.4/10萬；50～59歲，1082.0/10萬；60～69歲，1707.8/10萬；70～79歲爲2019.3/10萬，肺結核發病率也隨年齡增加而上升；爲什麼老年人肺結核的病例數和發病率均最高呢?這是因爲：人類平均壽命的延長，老年人占人口總數的比例增加。人口老齡化，如2000年以後，我國已進入老齡化社會。老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。此外，人類結核病流行疫情好轉，兒童和青年的流行下降快，而老年流行下降緩慢，老年的患病高峯將繼續存在較長時間。
老年結核的上升趨勢是全世界結核病流行的普遍現象。老年人由於機體衰弱，常患多種慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等，不僅易使潛伏感染再燃或重新感染，也增加老年結核的診斷和治療難度。沒有及時診治的肺結核以及老年肺結核空洞及痰菌陽性率高，成爲社會上重要的感染源。
3.7 老年人肺結核的病因
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。
沒有及時診治的肺結核以及老年肺結核空洞及痰菌陽性率高，成爲社會上重要的感染源。
3.8 發病機制
老年人肺結核的具體機制不明。
3.9 老年人肺結核的臨牀表現
老年結核的診斷常被延誤，甚至在屍檢時才發現。美國疾病控制中心（CDC）報告1985～1988年的86292例結核，65歲以上老年患者中生前診斷的僅佔26%，死後診斷的佔60%。延誤診斷的首要原因是醫生對結核病缺乏瞭解和應有的警惕，沒有考慮到此病的可能，因此也不作相應檢查。此外，老年肺結核的臨牀表現常不典型也是導致誤診的重要原因。有文獻報道：67.2%的老年肺結核發病隱匿，約1/4的老年肺結核無症狀，容易漏診，有症狀者也不典型，對診斷無特異性。加上老年人的認知缺陷，忽略就醫或不能準確提供有關病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病，從而掩蓋結核的症狀或將結核的症狀歸咎於這些疾病。例如，發熱、體重減輕、慢性咳嗽這些結核的典型症狀常被認爲是慢性支氣管炎和老年性改變。徐英傑等比較了613例老年肺結核和210例青年肺結核的臨牀表現，發現老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食慾不振較多，青年則以胸痛、血痰、發熱、盜汗較多。797例老年肺結核的研究報告，老年肺結核出現症狀多少的順序爲：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，氣急27.7%，發熱25.4%。說明老年肺結核出現最多和最早的症狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續2周以上者，應作胸部X線檢查。
老年結核性胸膜炎多爲繼發性，80%合併肺結核，血性胸腔積液又佔11.4%，必須與肺癌胸膜轉移鑑別，當胸液檢查結核菌和癌細胞均爲陰性時，應作胸膜活檢，爭取早期診斷。
粟粒型結核和其他肺外結核老年人比年輕人常見，且誤診率很高。肺外結核常症狀隱匿，無特異性，如食慾不振、衰弱無力、倦怠等，常被認爲是其他慢性病或衰老所致。而約1/3的粟粒型結核胸部X線片可顯示正常。老年人罹患結核性腦膜炎或腹膜炎時可以沒有典型的相應體徵。此外，老年人常伴發其他疾病。有文獻報道，老年肺結核合併非結核性疾病者高達82.8%，明顯多於中年組44.4%和青年組28.6%，其中以合併呼吸系統疾病最爲多見，佔45.0%，其次爲心血管病14.4%，糖尿病8.5%。老年肺結核合併呼吸系統疾病，糖尿病時，因缺乏原發疾病的典型表現，且多就診於綜合性醫院，普通內科醫生缺乏對肺結核的高度警惕而未作肺結核的相應檢查，造成老年肺結核長時間的延誤診斷，或漏診誤診。文獻報道因合併非結核性疾病而發生老年人肺結核的誤診率高達19%～80%。
3.10 老年人肺結核的併發症
老年人肺結核可併發支氣管擴張、膿胸、氣胸、肺麴菌病、慢性肺源性心臟病等。
3.11 實驗室檢查
結核菌素試驗是調查患者是否有過結核感染的重要方法，常用5個國際結素單位的結核菌素（OT）或結核菌純蛋白衍生物（PPD）皮內注射。若強陽性有助於診斷，但陰性或弱陽性並不能排除診斷，尤其是老年血行播散型肺結核的診斷。應考慮到老年人細胞免疫力降低或重症感染使變態反應受抑制所致。文獻報道老年肺結核的結核菌素試驗陰性或弱陽性者高達71.6%。痰塗片或培養查結核桿菌陽性是確診肺結核的主要依據，但有時排菌呈間歇性，故應連續多次查痰，一般應送3次清晨咳出的新鮮痰標本。老年肺結核的痰菌陽性率較高，可達72%，因此，若重視檢查痰中結核菌，多數老年肺結核可能獲得及時診斷。爲作結核菌培養，以往常留取12～24h的痰，此法現已廢棄，因爲痰液放置過久，正常口咽部細菌的過度生長可降低結核菌培養的陽性率。無痰者可霧化吸入高滲鹽水促進排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。經纖維支氣管鏡行支氣管灌洗，支氣管肺泡灌洗或經支氣管活檢可提高塗片或培養的診斷價值，纖支鏡檢查後的痰也應送檢。結核菌培養通常需要6周，且陽性率低，爲了提高檢查陽性率和縮短檢查時間，近年來開展了不少免疫診斷新技術，這些新技術主要是檢查結核菌的特異抗體，常用檢查方法有：酶聯免疫吸附試驗、結素試驗、ICT-TB卡等。共同特點是敏感性70%左右，特異性高，在90%以上。但感染者，BCG接種者，有結核病史者，非活動性結核、活動性結核均可出現陽性，所以分離和鑑定結核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術，如利用BACTEC技術、聚合酶鏈反應技術（PCR）、脂肪酸氣相層析和特異性循環免疫複合物、結核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測定等作爲常規檢查方法的輔助手段，對提高結核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結果時，尚需考慮各項檢查的影響因素，並密切結合臨牀。
組織病理活檢方法有：表淺淋巴結活檢，胸壁穿刺胸膜活檢、經纖支鏡支氣管活檢等，是簡單安全、損傷性小的活檢方法。而經纖支鏡或經皮穿刺肺活檢，易引起氣胸，老年人採用宜慎重。
病原學檢查：胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結核性胸膜炎、結核性腦膜炎的診斷。爲診斷播散性結核，有時需要進行肝、骨髓或淋巴結活檢，和檢查眼底看是否有脈絡膜結核結節。懷疑泌尿生殖系統結核，可每天留取早晨第一次尿液作塗片抗酸染色和結核菌培養。
3.12 輔助檢查
胸部X線攝影仍是診斷肺結核的常規檢查，老年人肺結核的胸部X線改變常被錯誤解釋。胸片常顯示爲上葉尖段或後段浸潤性病變，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反應，常誤診爲支氣管肺癌或陳舊性結核。約1/3的老年肺結核胸部X線改變不典型，如中下葉的浸潤性陰影，肺周邊部病變和胸膜反應。Morris等報道93例老年肺結核，48%有基底部和肺野中帶浸潤影，46%有基底部胸膜反應，而中下肺野的肺浸潤陰影常誤診爲肺炎。與中青年肺結核不同，老年肺結核的X線表現有幾“多”，以慢性纖維空洞型肺結核多，佔51.3%；病變多，空洞多，約佔50%；肺氣腫多，佔40%。老年血行播散型肺結核的肺部粟粒樣病變77%呈現“三不均”特殊表現，即粟粒病變分佈、大小、密度不均勻，誤診率高達50%，應注意與其他瀰漫性肺疾病相鑑別。發現陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑑別時，可進一步作斷層、CT或磁共振來明確性質。若懷疑粟粒型結核而初次胸片正常時，應隔2～4周重攝胸片。長期大劑量應用皮質素、免疫抑制劑的患者可發生無反應性結核病，這是一種機體免疫力極度低下情況下發生的暴發性結核性敗血症。此型結核的一個重要特點是：病理學上的一個結核結節直徑通常小於1mm，故有2/3的病例胸片上無粟粒樣病變，極易誤診，應予警惕。
3.13 老年人肺結核的診斷
應提高對老年結核病的高度警惕，當老年人出現咳嗽、咳痰、咯血，或發熱、盜汗、體重減輕、乏力、消瘦、納差等呼吸道或非呼吸道症狀時均應想到結核病的可能並作相應檢查。實驗室檢查，貧血，白細胞數減低，低蛋白血症和血沉增快見於大多數老年結核患者，誘發低氧血癥在老年肺結核中較常見。如懷疑老年肺結核，經過常規的，非損傷性的檢查尚不能確診，又不能排除肺癌時，應設法作活組織檢查。
3.14 鑑別診斷
懷疑肺外結核時應儘早採取適當標本作病原學檢查以明確結核性胸膜炎、結核性腦膜炎的診斷。爲診斷播散性結核，有時需要進行肝、骨髓或淋巴結活檢，和檢查眼底看是否有脈絡膜結核結節。懷疑泌尿生殖系統結核，可每天留取早晨第一次尿液作塗片抗酸染色和結核菌培養。
3.15 老年人肺結核的治療
老年結核的治療與其他年齡組相同，仍應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”這5條原則。
可選用的抗結核藥物有：異煙肼（INH）300mg/d，利福平（RFP）450～600mg/d，乙胺丁醇（EMB）750mg/d，均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼（INH） 利福平（RFP），但該兩藥聯用可增加對肝臟的毒性反應，既往有肝功異常者可選用異煙肼（INH） 乙胺丁醇（EMB）。重症結核病例開始時可3藥合用，以強化治療，2個月後改用2藥合用，療程至少要9個月。鏈黴素因腎毒性和對聽神經有損害，老年患者應慎用，一般限用於嚴重病例，劑量減爲0.5～0.75g/d。常規加服維生素B6（吡哆醇）以預防異煙肼引起的末梢神經炎。老年結核復治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復治病例，治療前必須作藥物敏感試驗，在藥物敏感試驗未彙報之前，可依據以往用藥史，先採用預定化療方案治療。初始強化治療階段一般應3藥或4藥聯用，如異煙肼（INH） 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）或加吡嗪酰胺（PZA），這樣至少可以包括兩種結核菌敏感藥物，直至藥敏試驗報告結果後再酌情調整。
老年人堅持正規用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫囑治療，並經常錯誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規律的自服藥治療，常導致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。最好採用住院治療或門診加強監督化療，實施直視下短程化療（DOTS），是治癒老年肺結核的重要保障。老年人應用抗結核藥物容易發生毒副作用，Lehmann AB等於1972～1980年間對433例老年結核的治療進行前瞻性研究，結果因藥物副作用而必須改變治療方案的發生率隨年齡而增加，65歲以上患者的發生率達40%。藥物引起白細胞減少，異煙肼引起肝炎，利福平導致胃腸道反應在老年人均有較高的發生率。老年人還因患有其他疾病而應用多種藥物，因此藥物間的相互影響和作用也應仔細觀察（表2）。尤其是利福平，可通過肝氧化酶系統的誘導加速其他藥物的代謝，如強心苷、香豆素類抗凝藥等，當與利福平聯用時可能需要調整劑量。
爲了及早發現藥物副作用，調整化學治療方案，對所有接受抗結核化療的老年患者應定期檢查肝功能（轉氨酶和膽紅素）、血肌酐、尿素氮、血常規和血小板計數。若轉氨酶升高達正常值上限的3～5倍或出現厭食、噁心、嘔吐症狀，應停用異煙肼和利福平。待症狀和酶學指標恢復正常後，再以較低劑量分別給予，2～3周內逐漸恢復常用劑量，若仍不能忍受其中某種藥物，應予更換或改變治療方案，如將利福平改爲利福噴汀。服用乙胺丁醇者應定期進行眼科檢查，以便早期發現視神經炎和視野改變，若劑量不超過15mg/kg，發生率較低。
需要重視患者的支持治療，病情嚴重者在加強化療的同時，可適當應用激素以減輕中毒症狀，改善食慾和全身狀況。基礎病如糖尿病、心力衰竭等應積極治療。免疫功能低下者，應加用增強免疫的藥物。化療無效，有手術適應證者，考慮手術治療。繼發肺部感染時可加用抗菌藥物。應保證患者充分的營養，適當的休息，避免過勞、煩躁、憂鬱，保持室內空氣新鮮及適當的溼度和溫度，合併低氧血癥者給予氧療。
3.16 預後
非耐藥結核菌感染及早期診治多可痊癒。胸膜結核未治療者，25%在2年內發生肺或肺外結核。結核性腦膜炎有昏迷者病死率可達30%。下列情況預後也較差：肺結核併發肺纖維化、肺心病，心包結核患者年齡大、心包液發展快、心肌損害重，腸結核併發腸梗阻、腸穿孔，肝脾結核確診晚、黃疸或結核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。
3.17 老年人肺結核的預防
若具有增加結核病危險的臨牀情況，如塵肺、營養不良、慢性腎功衰竭、糖尿病，需要長期應用大量激素及其他免疫抑制劑治療，某些血液病（如白血病和淋巴瘤）和其他惡性腫瘤等，OT試驗陽性；或近期有明確的肺結核接觸史，OT試驗轉陽；或發生艾滋病毒感染或艾滋病，既往有陳舊性未治結核者，可酌情給予預防化療，每天口服異煙肼300mg，療程6～12個月，可以降低結核病的發生率或複發率，但應密切監測異煙肼的副作用。
3.18 相關藥品
氧、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈黴素、吡嗪酰胺、尿素、利福噴汀
3.19 相關檢查
4 分類二
4.1 概述
肺結核（tuberculosis of lung）是結核分枝桿菌入侵機體後在一定條件下引起發病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社會主要傳染源。發熱爲肺結核最常見的全身性毒性症狀，多爲長期低熱，每於午後或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗;咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。
自1882年RobertKoch發現結核桿菌之後，現代醫學又發明了醫用X光技術以及鏈黴素、異煙肼等抗結核化療技術的發展，已形成了比較完整而成熟的防治技術措施，使結核病的流行病學和臨牀狀況顯著改觀。20世紀50年代我國結核病疫情明顯下降，但20世紀後10年，結核病發病率又有回升趨勢。隨着人口老齡化加快，老年肺結核則相對有上升趨勢，由於老年人肺結核臨牀症狀不典型，誤診率高，療效又差，若治療不得當，病情進展迅速，預後較差，老年人肺結核往往是家庭結核病的主要傳染源，因此，防治老年肺結核，不但爲了老年人身體健康，而且還在於消滅或減少傳染源，對結核病的防治有重要意義。
傳統的觀點主張，主要依靠X線來判斷病變範圍及性質。近代的觀點主張肺結核診斷主要靠痰菌檢查。美國胸科協會主張：痰菌陽性才確診爲肺結核，痰菌陰性而肺內呈現病變者，診斷爲可疑肺結核。此種情況我國診斷爲痰菌陰性肺結核。X線胸片仍是一個重要的篩選輔助手段。
結核分子流行病學開展於20世紀最末一個年代。近年來把羣體研究與個體研究、宏觀研究與微觀研究結合起來，研究病原體的表型特徵和基因型特徵，運用分子生物學技術進行病因的探索，形成了分子流行病學。分子生物學是分析其基因型（genetype）特徵，基因型特徵是遺傳特徵，相當穩定，是鑑定和診斷的重要依據。正在研究中的結核屬於傳染病之一，傳染病的分子流行病學是應用分子生物學技術，研究病原微生物的蛋白質和核酸分子結構上的差異，來闡明感染性疾病的流行病學問題，例如病原體的檢測分型、變異和流行過程的追蹤，以及傳染病的自然史等。換言之，即運用分子生物學DNA指紋技術，與傳統的傳統病（如結核病）流行病學研究相結合，以確定傳染病的起源、傳播、分佈、消長和流行規律。在細胞水平時代，對結核病流行病學兩大問題——傳播途徑和傳染源，是瞭解得不夠確切和很不深刻的，從傳染與發病的關係上鑑定外源性再感染，用噬菌體分型毫無實際價值。又如以耐藥性測定作爲流行病學調查方式之一，作用也極有限。在分子水平時代，應用限制性片段長度多態性（RFLP）分析等指紋技術，則能克服過去的不足。此項研究工作有待於進一步發展完善。
4.2 疾病名稱
4.3 英文名稱
senile tuberculosis of lung
4.4 別名
senile pulmonary tuberculosis；老年肺結核病
4.5 分類
4.6 ICD號
A16.2
4.7 流行病學
據世界衛生組織估計，全球約有1/3人口已感染了結核桿菌，每年新發病例有800萬～1000萬，每年約有300萬死於結核病，在各單項傳染病中結核病爲首位死因。世界衛生組織1999年報道：79%的全球新病例在西太地區、東南亞及非洲地區。1990年以來撒哈拉非洲、東歐地區結核病登記率仍呈上升趨勢，結核病問題不容忽視。在一些發達國家雖然結核病疫情已經得到控制，但50歲以上年齡組在感染率構成中所佔比例甚高，即老年人結核病患病危險性仍然很高。我國情況也基本與此類似，致使後移的事段晚於世界發達國家。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，不僅增加了結核病內源性“復燃”的發病機會，也增加了外源性再感染的危險，對結核病控制規劃的實施構成嚴重的威脅。耐藥結核病，尤其耐多藥結核病的增加，對目前已被公認並廣泛推行的化學治療，無疑又是一個挑戰。
4.7.1 1.流行環節
4.7.1.1 （1）傳染源
排菌的開放結核病人是結核病的主要傳染源。在巴士消毒法發明和推廣前帶菌牛奶亦是重要傳染源。現已很少見。但據調查我國少數民族地區牛型結核菌分離率較高，推測與牛奶消毒不嚴有關。
4.7.1.2 （2）傳染途徑
呼吸道傳播爲主要途徑。患者咳嗽排出的結核菌懸浮在飛沫核中，當被人吸入後即可引起感染。排菌量愈多，接觸時間愈長，危害愈大；而飛沫核直徑亦是重要影響因素，大顆粒多在氣道沉積隨黏膜纖毛運動逐出體外，直徑1～5um顆粒最易在肺泡沉積，因此情緒激昂的講話、用力咳嗽，特別是打噴嚏所產生的飛沫核之的直徑小，影響最大。患者隨地吐痰，其乾燥後結核菌隨塵埃飛揚，亦造成吸入感染，但非主要傳播方式。飲用帶菌牛奶經消化道感染，患病孕婦經胎盤引起母嬰傳播，經皮膚傷口感染和上呼吸道直接接觸等感染方式目前均極罕見。
4.7.1.3 （3）易感人羣
對結核病的易感性決定於許多因素。自然抵抗力可能由巨噬細胞介導並受遺傳基因控制，愛斯基摩人和黑人對結核病易感性高。有研究表明黑人對結核病菌易感性較白人高，但一旦感染，其發病危險性相同。在黑人患者中人類白細胞（HLA）Bw-15型較無結核病更爲常見，提示遺傳因素影響。豚鼠已經確定被稱爲Beg的基因調控着對結核菌的敏感性。除遺傳因素的可影響外，生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會經濟因素亦通過影響自然抵抗力構成對結核病易感的重要因素。目前尚且不能確定遺傳因素和社會經濟在結核病易感性中的相對比重。老年人結核病患病較高，亦反映了自然抵抗力作用。獲得性特異性抵抗來自自然或人工感染結核菌，由於輔助淋巴細胞介導。許多疾病如糖尿病、矽肺、胃大部切除等以及免疫抑制疾病或藥物損害細胞免疫機制增加了對結核菌的易感性和發病機會。
4.7.2 2.主要流行病學指標及意義
4.7.2.1 （1）肺結核患病率和塗陽患病率
指一個國家、地區或團體在一時期內X線檢出活動性肺結核其中痰菌塗片陽性患者分別佔受檢人數的比率。前者受讀片誤差影響，特異性不高；後者方法及結果易於標準化，結果可靠特異性高，直接反映社會中感染源的密度較前者更有流行病學意義。
4.7.2.2 （2）肺結核（年）發病率和年塗陽患病率
指一個地區或團體在一定間隔時間內（通常1年）新檢出的活動性肺結核及其中塗陽患者占人羣總數的比率。結核病爲慢性病，可以歷時數年，患者病率或塗陽患病率包含有累積病例，能敏感地反映疫情。年發病率和年塗陽發病率可以避免上述缺點，反映流行動態和考覈防治工作的較好指標。
4.7.2.3 （3）肺結核登記率
按結核病統一登記卡片和報道制度，由基層醫療機構將本區1年內原有和新發肺結核病例及其痰檢結果登記上報彙總，統計出該地區各種狀態結核病的登記率。它較發病率和患病率調查經濟節約，是反映疫情的有用指標，但受到活動性判斷、化療及其痰菌陰轉速度及漏報等因素影響。
4.7.2.4 （4）結核病病死率
指一個地區人羣在1年內因結核病死亡人數佔總人羣的比率。它主要反映患者病情嚴重性和療效，其流行病意義不大。
4.7.2.5 （5）結核（年）感染率
指一個地區人羣中受結核菌感染者分別佔總人數的比率。它反映患病的危險性和傳染源的密度，是反映結核病疫情的主要指標，也是考覈防治工作最敏感的指標。
4.8 老年人肺結核病的病因
4.8.1 1.內源性復燃
老年人在青少年期感染了結核菌，由於當時機體抗病能力強，未引起發病，到老年期由於免疫力下降，使潛伏體力的結核菌繁殖生長而發病，多數由此發病。
4.8.2 2.病變遷延
4.8.3 3.復發
青壯年期患結核病，經治療病變穩定，未被殺滅的結核菌處於暫時休眠狀態，到老年期，由於隨年齡增長，免疫功能降低，加之老年人常患有多種疾病或營養不良，機體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應用皮質激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態下的結核菌重新繁殖生長，導致結核病的復發。
4.8.4 4.反覆多次結核菌侵入
4.9 發病機制
4.9.1 1.免疫學及發病機制
4.9.1.1 （1）Koch現象
用結核菌注入未受過感染的豚鼠，10～14天后出現注射局部腫結，並逐漸形成潰瘍，肺門淋巴腫大，終因結核菌周身播散而死亡。但對3～6周受染、結素反應轉陽的豚鼠，注射同等量結核菌，2～3天后局部呈現激烈反應，迅速形成淺表潰瘍，以後較快趨於癒合，無淋巴結腫大和周身播散，動物亦無死亡。此即所謂Koch現象。再感染後劇烈的局部病竈反應，表示機體的變態反應性，而病竈趨於侷限，不出現播散，當屬獲得免疫力的證據。這種初感染和再感染不同反應的所謂Koch現象，一直被用來解釋人的原發性結核和繼發結核的不同機制。
4.9.1.2 （2）抗結核免疫力
要是T淋巴細胞介導的巨噬細胞免疫反應，當含結核菌的微小飛沫核進入肺泡後，最初入侵的結核菌如在巨噬細胞內得以繁殖生長，其抗原經由溶酶的處理或因巨噬細胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細胞，使之致敏，並增殖形成單克隆細胞系。當再次受抗原攻擊時，淋巴細胞便產生多種淋巴因子，包括巨噬細胞和淋巴細胞趨化因子（CF）、巨噬細胞激活因子特別是干擾素-r（IF-r）、白細胞介素-1（IL-1，舊稱淋巴細胞刺激因子）、腫瘤壞死因子-α和-β（TNF-α和TNF-β）以及過去所提及的移動抑制因子（MIF）、有絲分裂因子（MF）、淋巴細胞轉移因子（LTF）等，從而導致單核細胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細胞直接轉化爲致敏淋巴細胞。
被激活的巨噬細胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強，併產生大量反應性氧代謝產物、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細胞是特異性的，而對於作爲效應細胞的巨噬細胞則是非特異性的，它一經激活，除結核菌外，對其他一些細胞內寄生物和某些腫瘤細胞亦具作用。獲得的特異性抗結核免疫力使機體在感染結核菌後病變趨於侷限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強，特別是伴隨變態反應時，則導致臨牀發病和病變的擴散。
4.9.1.3 （3）遲發性變態反應
遲發性變態反應是感染結核菌後機體對細菌及其主物的一種超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞作爲效應細胞，屬於遲發性變態反應類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時，遲發性變態反應可以有效預防外源性結核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結核菌，因爲外源性結核菌的吸入和內源性血行播散在一定時間和一定局部其結核菌量總是很有限的。但在大多數情況下此變態反應對機體是有害的。由於遲發性變態反應的直接作用及間接作用引起細胞壞死和乾酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結核菌大量繁殖，導致播散。
隨着單克隆抗體技術的研究進展，對肺結核患者外周血T淋巴細胞亞羣及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結核患者確實存在T淋巴細胞亞羣的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構成了肺結核T淋巴細胞亞羣的特徵。其機制認識尚不清楚。對結核患者白細胞介素-2（IL-2）和白細胞介素-2受體（IL-2R）表達的研究認爲IL-2水平下降，IL-2R表達降低。
4.9.2 2.病理
4.9.2.1 （1）基本病變
4.9.2.1.1 ①滲出型病變
此型病變常是菌量多、變態反應強的反映，表現組織水腫，隨之有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細胞和多核巨細胞，抗酸染色可以發現結核菌。其演變過程取決於免疫力和機體變態反應之間的相互平衡。反應導致病變壞死，繼則液化；若免疫力強，病變以完全吸收或成爲增生型病變。
4.9.2.1.2 ②增生型病變
病竈內菌量少而致敏淋巴細胞數量多時，則形成結核的特徵性病變結核結節。其中央是巨噬細胞衍生而來的郎漢巨細胞、胞體大，胞核多達5～50個，呈環形或馬蹄形排列於胞核邊緣，有時可集中於胞體兩極或中央；周圍由巨噬細胞轉化來的類上皮細胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細胞和漿細胞散在分佈和覆蓋。單個結節直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結節。結核肉芽是一種瀰漫性增殖型病變，多見於空洞壁、竇道及其周圍和乾酪壞死竈周圍，由類上皮細胞和新生毛細血管構成，其中散佈有郎漢巨細胞、淋巴細胞和少量中性粒細胞。增生型病變中結核菌極少，巨噬細胞處於激活狀態，反映了免疫力佔據主導地位。
4.9.2.1.3 ③乾酪樣壞死
爲病變惡化的表現，先爲組織混濁腫脹，繼而細胞質脂肪變性，細胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區域周圍逐漸爲肉芽組織增生，最後成爲纖維包裹的纖維乾酪病竈。壞死病竈可以多年不變，其中結核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現劇烈變態反應，乾酪壞死竈液化，經支氣管排出即形成空洞，其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的細胞外結核菌，成爲支氣管播散的來源。
4.9.2.2 （2）病理演變
4.9.2.2.1 ①好轉、痊癒
在滲出型病變肺組織結構大體保持完整，血供豐富，當機體免疫力提高特別是經有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微乾酪壞死或增生型病變也可以經治療吸收、縮小，僅遺留細小的纖維瘢痕。
隨着病竈炎性成分吸收，結節性病竈中的成纖維細胞和嗜銀纖維增生，產生膠原纖維，形成纖維化。類上皮細胞亦可轉化爲成纖維細胞，間接參與纖維化過程。纖維化多數自病竈周圍開始，偶爾亦出現於病竈中心。最終成爲非特異性條索狀或星狀瘢痕。
被侷限化的乾酪病竈逐漸脫水、乾燥、鈣質沉着於內，形成鈣化竈。纖維化和鈣化都是機體免疫力增強、病變靜止和癒合的反映，但有時多種病變並存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動甚至進展。即使完全鈣化的病竈並不一定完全達到生物學痊癒，其中靜止的殘留菌仍有重新活動的可能性。在兒童結核鈣化竈可以進一步骨化。
空洞內結核菌的消滅和病竈和吸收使空洞壁變薄並逐漸縮小，最後由於纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關閉，但結核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細胞向洞壁內伸展，成爲淨化空洞，亦是空洞癒合的良好形式。有時空洞引流支氣管阻塞，空洞內壞死物濃縮，空氣吸收，周圍逐漸爲纖維組織包繞，形成纖維乾酪性病竈或結核球，病竈縮小並相對穩定。但一旦支氣管再通，空洞復現，病竈重新活動。
4.9.2.2.2 ②惡化進展
已如前述。
包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結-支氣管、淋巴-血行播散。多見於嚴重免疫抑制和結核性空洞久治不愈的患者。兒童原發肺結核經淋巴管向引流淋巴結擴散，肺門淋巴結可以破潰形成淋巴結-支氣管瘻，引起支氣管播散；肺門淋巴結可引流入胸導管，進入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散；乾酪竈直接侵蝕鄰近肺動脈或其分支導致血行播散。在成人支氣管播散主要來源於乾酪性壞死空洞；偶見血行播散主要來源於乾酪性壞死空洞；偶見血行播散，往往由於其他部位，如泌尿生殖道或骨關節結核竈破潰侵及體靜脈系統而引起。
鈣化或其他形式的非活動性病竈中潛伏的靜止期結核菌，可以因爲機體免疫力嚴重損害或肺部破壞病變（如化膿性炎症）而使其崩解破潰，引起病變復燃。但在堅持規則化療用藥和完成規定療程者，這種情況已很少見。
4.9.2.2.3 ③化療對病理形態的影響
化療對結核病病理學的一個突出影響是淨化空洞的出現，爲化療前時代所未見。化療後胸膜下大皰形成，據認爲亦可能是淨化空洞的一種特殊形態。與未化療病例相比，化療病例結核性支氣管炎顯著減少。對於結核病的基本病變，化療無疑促進滲出型病變吸收消散；增生型病變可有多種改變，類上皮細胞和郎漢巨細胞出現核濃縮、深解、胞質腫脹變性，最後變成不規則粗網狀而破壞，病竈吸收，亦可以引起結節中細胞排列形式的改變，淋巴細胞轉向結節中央，類上皮細胞位於周圍，或者完全爲淋巴細胞所取代，有的則轉變爲非特異性肉芽腫組織，進而纖維化和透明性變。乾酪性病竈化療後體積縮小，新鮮小片乾酪性病竈可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治癒。不同化療藥物對病理形態的影響不盡相同，異煙肼能促進乾酪竈溶解和清除，易形成淨化空洞；鏈黴素使類上皮細胞和巨細胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。
4.10 老年人肺結核病的臨牀表現
4.10.1 1．發病過程和臨牀類型
4.10.1.1 （1）原發型肺結核
老年病人極度少見，爲初次感染即發病的肺結核，又稱初染結核。典型病變包括肺部原發竈、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結的結核性炎症，三者聯合稱爲原發複合徵，有時X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結腫大，也稱支氣管淋巴結結核。
4.10.1.2 （2）血行播散型肺結核
大多伴隨於原發型肺結核，兒童較多見。在成人，原發感染後隱潛性病竈中的結核菌進入血行，偶爾由於肺或其他臟器繼發性活動性結核病竈侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經體循環則引起全身播散性結核病；經肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統入侵者主要引起肺部粟粒性結核；極個別情況下肺部病竈中的結核菌破入一側肺動脈或其分支，引起一側或一部分肺區的粟粒性結核。本型肺結核發生於免疫力極度低下者，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內大量細菌入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨牀表現複雜多變，常伴有結核性腦膜炎或其他臟器結核。當少量結核菌間歇性多次入侵血道或機體免疫力相對較好時，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結核，病變侷限於肺或其一部分，臨牀上比較少見。
4.10.1.3 （3）繼髮型肺結核
由於初染後體內潛伏病竈中的結核菌重新活動和釋放而發病，極少數可以是外源性重複感染。本型是成人肺結核的最常見類型，但成人肺結核並不限於此型。常呈慢性重複感染或呈慢性起病及經過，但也有呈急性起病和臨牀過程者，稱爲慢性結核似不十分確切。而浸潤性肺結核的名稱僅是着眼於病理X線形態，亦非本型結核病的準確表達。根據發病學稱爲繼髮型或原發後肺結核則是合乎邏輯的。繼發肺結核可以發生在原發感染後的任何年齡，以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病竈或鈣化竈破潰亦可誘發。但臨牀上絕大多數繼髮型肺結核並無明確誘因可尋。由於免疫和變態反應的相互重疊以及治療措施的影響，繼髮型肺結核在病理和X線形態上又有滲出型浸潤性肺結核、增生型肺結核、纖維乾酪性肺結核、乾酪性肺炎、空肺結核等區分。但繼髮型肺結核在形態上極少是單一性的，常是多種形態並存，而僅以某一種爲主，隨着強力高效化療的推行，其中不少區分已很少臨牀意義。繼髮型肺結核好發於兩肺上葉尖後段和下葉背段，肺門淋巴結很少腫大，病竈趨於侷限，但易有乾酪樣壞死和空洞形成，排菌較多，不同於大多數原發型肺結核不治自愈、很少排菌的特點，在流行病學上更具重要性。
4.10.2 2.症狀和體徵
肺結核的臨牀表現多種多樣。雖然不同類型和病變性質、範圍可以是重要決定因素，但機體反應性和肺功能儲備能力亦有重要影響，例如有的病例X線上病變範圍頗廣，組織破壞甚重，而臨牀症狀較輕。
4.10.2.1 （1）全身症狀
發熱爲肺結核最常見的全身性毒性症狀，多爲長期低熱，每於午後或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現爲體溫不穩定，於輕微活動後體溫略見升高，雖經休息半小時仍難平伏；當病竈急劇進展擴散時則出現高熱，雖稽留熱型或弛張熱型，可以有畏寒，但很少寒戰，出汗一般也不多。肺結核高熱患者儘管可能由於未能及時確診治療而持續不見改善，但全身狀況相對良好，有別於其他感染如革蘭陰性桿菌敗血症患者的極度衰弱和萎頹表現。其他全身症狀有食慾減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經功能紊亂表現。
4.10.2.2 （2）呼吸系統症狀
4.10.2.2.1 ①咳嗽咳痰
浸潤性病竈咳嗽輕微，乾咳或僅有少量黏液痰。有空洞時痰量增加，若伴繼發感染，則痰呈膿性。合併支氣管結核時出現刺激性嗆咳，伴侷限性哮鳴音或喘鳴。
4.10.2.2.2 ②咯血
1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病竈固然易於咯血，而癒合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接（繼發支氣管擴張）引起咯血。結核病竈的炎症使毛細血管通透性增高，常表現痰血；病變損傷小血管則血量增加；若空洞壁的肺動脈瘤破裂則引起大咯血；廣泛病變累及支氣管動脈亦易導致大咯血。咯血的臨牀症狀和嚴重性除與咯血量有關外，在很大程度上還取決於氣道清除能力和全身狀態。凡合併慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機制受損的狀態均容易導致窒息。咯血易於引起結核播散，特別是中大量咯血時，咯血後持續高熱常是有力提示。
4.10.2.2.3 ③胸痛
部位不定的隱痛常是神經反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側臥位症狀減輕，常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。
4.10.2.2.4 ④氣急
重度毒血症狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見於廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合併肺氣腫、肺心病時。
4.10.2.3 （3）體徵
取決於病變性質、部位、範圍或程度。病竈以滲出爲主或呈乾酪性肺炎且病變範圍較廣時，出現實變體徵，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細溼囉音。繼髮型肺結核好發於上葉尖後段，故肩胛間區聞及細溼囉音有極大提示診斷價值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴溼囉音；巨大空洞性肺結核的體徵有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有溼囉音以及肺氣腫體徵。粟粒性肺結核很少肺部體徵，偶可併發成人呼吸窘迫綜合徵，則見嚴重呼吸困難和發紺。支氣管結核有侷限性哮鳴音，尤於呼氣末或咳嗽時易聞及。
4.10.3 3.老年人肺結核表現特點
老年人肺結核表現多不典型，無症狀者高達26%，與青壯年患者比較有以下特點：
（1）老年肺結核男多於女，男性爲女性的4～8倍。
（2）症狀不典型，由於老年人免疫功能低下，所以結核病中毒症狀不明顯。起病隱襲，全身症狀表現爲主，呼吸道症狀輕微，如常表現爲貧血，消瘦，食慾減退，嗜睡等，發熱、盜汗症狀出現機率顯著低於中青年患者。少數患者則以神志不清，大小便失禁爲首發症狀，或以低蛋白血症，低鈉低鉀血癥表現爲主。極易誤診。
（4）病變範圍廣泛，空洞型者多。有報道老年肺結核X線表現中，空洞者佔53%。
（5）排菌病人多。
（6）病程長，難治、復治病例多，老年人肺結核多由青年期患病遷延而來，或青年時期已治療，老年時由於免疫功能低下而引起復發，病程長，治療難度大。
（7）併發症與合併症多，老年人肺結核86.6%有並存病，主要爲糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。
4.11 老年人肺結核病的併發症
老年人肺結核病可併發肺氣腫、肺心病、大咯血，偶可併發成人呼吸窘迫綜合徵等。
4.12 實驗室檢查
4.12.1 1.痰結核菌檢查
爲確診肺結核最特異性方法。厚塗片抗酸染色鏡檢快速簡便，陽性率高，假陽性少，爲目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽性提供初步診斷。據估計痰塗陽性其結核菌最低濃度爲10個/ml，50%～80%肺結核患者痰塗陽性。結核菌培養可以與其他抗酸桿菌得以鑑別，除非已經化療者偶可出現塗片檢查陽性培養檢查陰性，在未治療的肺結核培養的敏感性和特異性均高於塗片檢查。培養菌株進一步作藥敏測定，可爲治療特別是復治提供重要參考。塗陽（塗片檢查陽性）病例化療7～10天內對實驗室結核菌生長極少影響，而僅有極少量排菌的塗陰（塗片檢查陰性）病例化療迅速影響培養結果，故必須在化療開始前留取標本。在無痰和不會咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結核菌，必要時仍是一種值得采用的方法。在成人應用霧化導痰或經氣管穿刺吸引採樣，亦是可供選擇的採樣方法。結核菌培養的最大缺點是生長緩慢，需要4～6周才見菌落，若連續作藥敏檢測則需3～4月之久，而且還存在陽性率尚欠理想和難於標準化等問題。由於結核菌DNA合成所需酶的結構異常，長期來關於快速培養的研究均無突破。目前應用Bactec460TB系統解決了結核菌快速檢測的難題。這採用含放射性14C棕櫚酸爲底物的7H12分枝桿菌培養基，當檢測標本接種於該培養基後，若有分枝桿菌存在，則其代謝產物與底物作用生成14CO2後者送入電離室，並自動顯示測定結果。加入NAP（P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone）藥物便可與非典型分枝桿菌相鑑別。此系統亦可進行抗結核藥物的敏感性測定。多數應用表明，Bactec系統用於分枝桿菌的檢測平均9天、結核菌鑑別5天、藥敏試驗6天即能完成，便檢測時間顯著縮短，與常規方法符合率極高。其缺點是設備及試劑昂貴，而且可能低估耐藥性。老年人結核誤診率高，病變範圍較廣，易形成空洞，故痰查結核菌陽性率較高，可高達85.9%。
4.12.2 2.結素試驗
結素是結核菌的代謝產物，主要成分爲結核蛋白，從液體培養基生長的人型結核菌濾液製備而成。舊結素（OT）抗原不純，可引起非特異性反應。純蛋白衍生物（PPD）優於OT，以硫酸作沉澱製成的PPD-S經WHO定爲哺乳類國際標準結素，而WHO委託丹麥生產的定名爲PPF-RT-32（加Tween80穩定劑）的結素爲國際上所廣泛採用。但是PPD抗原仍然比較複雜。結素試驗常用皮內注射法。以0.1ml結素釋液於左前臂內側皮內注射，使局部成皮後，48～72h觀察和記錄結果。不同結素製劑0.1ml的相應效價和含量見表1。流行病學調查和臨牀一般均以5TU爲標準劑量。結果判斷以72h局部腫結直徑大小爲依據：≤4mm陰性（－），5～9mm弱陽性反應（＋），10～19mm中度陽性反應（＋＋），≥20mm或雖然不超過此直徑但不水皰，壞死，爲強陽性反應（＋＋＋）。短期重複試驗可引起復強效應，故臨牀應用直接採用標準劑量，不主張從小劑量開始逐漸增加，重複試驗。老年人由於免疫功能低下，結核菌素試驗陽性率低且≥70歲者更低僅10%左右。
4.12.3 3.血清學診斷
發展無創性新診斷技術一直是臨牀和流行病學的迫切需要。ELISA檢測血清抗結核IgG抗體的免疫學技術有不少研究，但體液免疫在結核病的意義尚不清楚，結核菌抗原複雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出特異性抗原的單克隆抗體，才能提高ELISA免疫學技術在結核病診斷上的敏感性和特異性。基因診斷是檢測結核菌DNA遺傳基因，不同於傳統的針對表現型的診斷技術。現有技術有各種核酸探針，染色體核酸轉印指紋技術和聚合酶鏈反應（PCR）等。這些技術具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養、便於檢出低活力菌等特點。但目前仍處於研究階段，距實用推廣尚須克服不少障礙。隨着分子生物學研究和技術的迅速發展，預期它將爲結核病的診斷開闢新途徑。
4.12.4 4.老年人肺結核臨牀表現
多數老年活動性肺結核患者的血沉加快，血行播散型肺結核患者可有肝功能異常、貧血、白細胞減少等，還可偶見類白血病反應，但缺乏特異性診斷意義。
4.13 輔助檢查
4.13.1 1.胸部X線檢查
X線檢查是診斷肺結核的主要手段。對了解病變部位、範圍、性質及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價值。原發型肺結核的特徵性徵象爲肺內原發竈、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結組成的啞鈴狀病竈。肺內原發竈可見於肺野區後部位，但以上葉下部或下葉上部近胸膜處居多。早期呈滲出性絮狀模糊陰影，乾酪性變時則密度增深，但常伴明顯的病竈周圍炎，使邊緣極爲模糊，嚴重者可出現急性空洞。病變範圍不定，大者佔據數個肺段或整個肺葉。淋巴管炎爲一條或數條自病竈伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大淋巴結多見於同側肺門或縱隔，偶爾波及對側，其邊緣或光整（“結節型”） 或模糊（“炎症型”），多數淋巴結腫大時呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結核在X線胸片上表現爲散佈於兩肺野、分佈較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小結節透視檢查通常不能發現，病程早期（3～4周前）攝片有時也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質量胸片，或加攝側位片使兩肺細小粟粒互相重疊以便於病竈顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結核粟粒大小和密度不一，多趨於增生型，範圍較侷限，一般位於兩上肺。繼髮型肺結核的X線表現複雜多變，或支絮片狀，或斑點（片）結節狀，乾酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區或空洞形成。肺結核空洞又有“無壁”空洞（急性空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態。一般說肺結核空洞洞壁比較光整，液平少風或僅有淺液平。病期稍長則同時出現纖維化或鈣化竈。慢性繼髮型肺結核的特徵性X線徵象是多形態病竈的混合存在，好發於上葉尖後段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結核並非特異性，而且受讀片者水平和經驗，以及肺結核X線表現多變等因素的影響，特別是當病變位於非好發部位或分佈不典型而又缺乏特徵性形態時，定性診斷十分困難。
4.13.2 2.胸部CT
對於X線胸片檢查無異常發現或表現不典型的病例，應行胸部CT檢查，可以現微小或隱蔽性病變，瞭解病變範圍及組成。
4.14 老年人肺結核病的診斷
儘管肺結核的主要診斷手段爲X線檢查，但必須結合病史和臨牀表現，痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析，堅持以病原學診斷及病理學診斷爲主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結核，但又未獲得確切依據的可行抗結核藥物試驗治療以明確診斷。
4.15 鑑別診斷
4.15.1 1.原發型肺結核
X線特徵表現爲縱隔和肺門淋巴結腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內結節病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結轉移癌和各類縱隔腫瘤鑑別。
4.15.2 2.血行播散型肺結核
重度毒血症狀而早期X線特徵顯示不清楚時當與傷寒、敗血症相鑑別。肺部粟粒病變須與細支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉移癌、含鐵血黃素沉着症、各類肺泡炎等進行鑑別。
4.15.3 3.浸潤型肺結核、肺結核空洞、肺結核薄壁空洞、肺部結核球
浸潤型肺結核與各類細菌性和非細菌性肺炎易於混淆。肺結核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區別。肺結核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑑別。肺部結核球應與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動靜脈瘻等加以鑑別。
4.15.4 4.慢性纖維空洞型肺結核
主要X線表現爲肺纖維化，不規則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑑別。
4.15.5 5.特殊人羣和不典型肺結核
某些特殊人羣患肺結核可在症狀、體徵和胸部X線表現及臨牀病程等方面與一般肺結核患者有不同特點，稱爲“不典型肺結核”易延誤診斷。
4.15.5.1 （1）無反應性結核
亦稱暴發性結核性敗血症。爲一種嚴重的單核-巨噬細胞系統結核病，見於極度免疫功能低下患者。首先出現持續高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應。肝、脾、淋巴結、肺、腎、骨髓嚴重乾酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現往往很不明顯，出現時間明顯延長或長時間表現爲無典型的粟粒樣病變改變，呈均質性片絮狀陰影，常位於非結核病好發部位。
4.15.5.2 （2）結核性關節風溼症與結節性紅斑等變態反應性表現
多見於年輕女性，多發四肢大關節疼痛或炎症。四肢伸側面及踝關節附近反覆出現結節紅斑及環形紅斑、春季好發，抗結核治療有效。
4.15.5.3 （3）艾滋病合併肺結核
艾滋病合併肺結核時可表現爲肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，並缺乏空洞等特徵，類似原發肺結核表現，且有合併胸膜炎與肺外結核多見、PPD試驗陰性等特點。
4.15.5.4 （4）糖尿病、矽肺合併結核
糖尿病、矽肺合併結核時X線特點以滲出乾酪爲主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進展迅速，治療效果差。儘早有效控制糖尿病同時予以抗結核化療。否則，抗結核治療難以奏效。
4.15.5.5 （5）肺結核合併肺癌
兩者常合併存在，有報道肺結核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結核合併肺癌可發生在結核鄰近部位或肺部不相關部位。X線胸片出現新病竈，特別是孤立結節竈、肺不張、肺門增大、胸腔積液等徵象應考慮合併肺癌的可能，作相應檢查及早確診。手術治療爲首選方案。抗癌化療爲姑息性治療手段，放療可促使結核惡化不宜採用。
4.15.5.6 （6）肺結核與妊娠分娩
肺結核患者伴妊娠，化療藥物選用應避免對胎兒的影響，INH，EMB，PZA對母親與胎兒是安全的。RFP對動物有致畸作用，但在人類未被證實，故妊娠3個月內禁用，妊娠3個月後慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用，以防止發生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對胎兒軟骨發育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜採用。藥物在乳汁中濃度很低，產後可進行母乳餵養。肺結核患者妊娠後在化療控制下不是人工流產的禁忌證。
4.16 老年人肺結核病的治療
4.16.1 1.抗結核藥物治療
4.16.1.1 （1）藥物概況
國標通用的抗結核藥物有10餘種，分爲基本抗結核藥物（即一線藥物）及次要抗結核藥物（二線藥物，復治治療用藥）。隨着耐多藥結核病的增多，又增加了新藥（三線藥物）。
4.16.1.2 （2）抗結核藥物分類
4.16.1.2.1 ①基本抗結核藥物
提倡用的基本藥物有異煙肼（INH），利福平（RFP），吡嗪酰胺（PZA），鏈黴素（SM），乙胺丁醇（EMB），氨硫脲（TB1）。但氨硫脲副作用較多目前已較少應用。
4.16.1.2.2 ②二線抗結核藥物
包括卡那黴素（KM），阿米卡星（丁胺卡那黴素），捲曲黴素（CPM），對氨水楊酸（對氨柳酸），乙硫異煙胺 （ETH），丙硫異煙胺 （PTH），環絲氨酸（CS）。
4.16.1.3 （3）常用藥物簡介
4.16.1.3.1 ①異煙肼
自20世紀50年代才發現其抗結核活性，至今仍被公認是治療預防結核病的最有效的藥物之一。試管內最低抑菌濃度（MIC）爲0.02～0.05gμg/ml，低於現有的各種抗結核藥物。異煙肼分子量小，通透性強，易廣泛分佈至細胞內、全身各組織及體液，對細胞內、外結核桿菌均有殺菌活性，系全價殺菌藥。其早期殺菌性尤其明顯（治療開始頭2天，可殺死80%以上的敏感菌），對堪薩斯分枝桿菌也有抑菌活性，但對鳥分枝桿菌無效。口服吸收迅速，1～2h即可達血藥峯濃度，腦脊液藥物濃度爲血漿濃度的20%，當腦膜炎時則可達40%～60%，因此是治療結核性腦膜炎的主要藥物之一。肌注異煙肼（INH）（5mg/kg體重）後2～3h，肺組織藥物濃度可達2μg/ml，與血漿濃度相似，乾酪樣病變中則稍低，約1μg/ml。
異煙肼（INH）在體內的滅活方式是乙酰化，受宿主遺傳因素的影響，其滅活速度可分爲快型、慢型、中間型。快型、慢型的半衰期分別爲1.1＋0.1h和3.1＋1.1h。大部分亞洲人爲快型，可高達90%，中國人有74.4%爲快型，北美、歐洲人種由佔40%。
影響異煙肼（INH）滅活的其他因素還有：並用對氨水楊酸（對氨柳酸）可延長異煙肼（INH）的半衰期。乙醇則可增加肝微粒體酶活性而縮短其半衰期，還有報道：潑尼松龍（強的松龍）可降低異煙肼（INH）的血漿峯值，快型乙酰化者可降低40%，慢型者約25%。關於異煙肼滅活速率與療效的關係，早期曾有報道：快型乙酰化者療效不如慢型乙酰化者，易發展爲慢性結核病，但以後的觀察並未發現有差異。異煙肼（INH）是最安全、毒副反應最少的抗結核藥物，發生率1.7%左右，偶有過敏反應，主要毒副反應有：肝毒性、末梢神經炎及中樞神經系統症狀，如嗜睡、興奮、失眠、記憶力減退、注意力不集中等。
4.16.1.3.2 ②利福平
是利福黴素的半合成衍生物。是一種廣譜抗生素，對結核桿菌及非結核分枝桿菌、麻風分枝桿菌、革蘭陽性及陰性細菌均有殺菌活性。在美國主要限用於治療結核病，屬全價殺菌藥，是最有效的抗結核藥物之一。利福平不僅對快速繁殖的A菌羣有殺菌活性，而且對巨噬細胞內緩慢生長的B菌羣及乾酪病竈內間歇生長的C菌羣（又稱頑固菌，持續菌“persister”）也有滅菌活性（sterilization），從而大大降低結核病的複發率。由此可見，利福平在抗結核治療的全過程中均有重要的作用。
利福平對結核桿菌的試管內MIC爲0.39～1.56μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）爲0.78～3.125μg/ml，口服2h可達血藥峯濃度，可廣泛分佈於各組織，以肝、腎、肺組織濃度最高，其次爲漿液膜腔、關節腔及空洞，但較少通過血-腦脊液屏障故CSF濃度低，腦膜炎時則通透性增加。30%～60%利福平在肝內代謝，經膽汁排泄至腸，再經腸道吸收形成肝腸循環，故可維持有效血濃度12h。當肝功能低下、膽道阻塞時，血藥濃度顯著提高。利福平進入肝細胞內經去乙酰化過程（desacetylation）而形成去乙酰化利福平，但仍具有生物活性而排至膽汁。利福平與蛋白的結合率較高，可達70%～80%，進食可影響其吸收，故主張餐前1h或餐後2h服藥，以免影響其吸收。口服對氨水楊酸（對氨柳酸）可干擾其吸收，主張兩藥間隔8h服用。副作用有：肝毒性反應，可引起ALT升高，也可出現黃疸，肝大，其次有過敏反應，如發熱、皮疹、過敏、哮喘及胃腸道反應，噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振。
4.16.1.3.3 ③吡嗪酰胺
能殺滅吞噬細胞內酸性環境中的結核菌，作用機制至今尚完全瞭解，口服2h血清達高峯濃度，48h內血清濃度和尿排泄均呈指數性下降，半衰期9h左右，廣泛分佈於組織和體液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出。副作用有肝臟損害，高尿酸血癥和痛風。
4.16.1.3.4 ④鏈黴素
對代謝旺盛的細胞外結核菌有殺菌作用，爲半價殺菌藥，也是結核病短程化療方案中重要的藥物之一。鏈黴素肌注後2h血藥峯濃度爲20～40μg/ml，爲MIC的30倍，有效血藥濃度（5～10μg/ml）可持續12h。鏈黴素（SM）可透入胸膜腔、心包腔、關節腔，但不易通過血-腦屏障。結腦時，則通透性可增加。動物試驗結果，CSF可達血清濃度的25%。鏈黴素（SM）易通過胎盤進行胎兒循環，臍帶血濃度可達50%的母體濃度，因此妊娠期禁用，以免發生胎兒畸形。副作用有第八對腦神經損害、耳鳴、聽力下降，以及腎功能損害，老年腎臟病患者尤應注意。
4.16.1.3.5 ⑤乙胺丁醇
是抗結核化療方案中重要的抑菌藥。在液體培養基中其MIC爲1～4μg/ml，pH6.8～7.2時抑菌活性最高。口服乙胺丁醇（EMB）後2h可達血藥峯值。口服劑量50mg/kg體重時，血藥濃度爲10μg/ml；25mg/kg時，則爲5μg/ml。如連續服藥則血清藥物濃度平均可達12μg/ml，乙胺丁醇（EMB）不易通過血-腦屏障，腦膜炎病人CSF濃度可達血濃度的15%～40%。與其他抗結核藥無交叉耐藥性，能防止耐藥菌產生。副作用有球后神經炎，偶有過敏性反應。
4.16.1.3.6 ⑥氨硫脲（TB-1）
早在20世紀40年代，在鏈黴素（SM）問世前就在德國廣泛應用治療結核病。系抑菌藥，抑菌濃度爲1.0μg/ml，口服150mg後4～5h血藥峯值爲1～2.0μg/ml。WHO將其列爲一線抗結核藥物。但由於氨硫脲（TB1）有較多不良副反應，如皮膚過敏反應（發生頻率爲3.9%～17.6%）、胃腸道反應、骨髓抑制等而應用較少。近年來還有報道111例HIV陽性者接受含氨硫脲（TB1）化療方案後22例發生皮膚過敏反應，包括斑疹乃至毒性表皮壞死鬆解（toxic epidermal necrolysis），故更少採用。
4.16.1.3.7 ⑦對氨水楊楊楊酸（對氨柳酸）
爲二線抗結核藥物，對細胞外結核桿菌有抑菌作用。MIC 1μg/ml，其作用機制主要是通過與對氨基苯甲酸（para-aminobenzoic acid，PABA）競爭阻斷PABA轉化爲葉酸，而葉酸對嘌呤、DNA的合成均十分重要，從而使結核桿菌繁殖受阻。體外試驗顯示：培養基中加入PABA，則會影響對氨水楊酸（PAS）的抑菌活性，體內試驗亦然。由於對氨水楊酸（PAS）可引起較多胃腸反應，吸收也不完全，目前臨牀常以乙胺丁醇（EMB）代替口服對氨水楊酸（PAS），但靜脈點滴對氨水楊酸（PAS）並聯合應用其他敏感藥物，有時對耐藥結核病、難治結核病有一定的治療效果。
4.16.1.3.8 ⑧阿米卡星（丁胺卡那黴素）
靜滴阿米卡星（AK）7.5μg/ml後，1.5h達血藥峯值，可維持12h，廣泛分佈各組織，但不易通過血-腦屏障。24h內94%～98%經尿排出。其毒副反應與鏈黴素（SM）相同，大劑量可出現箭毒樣反應，全身肌肉無力。
4.16.1.3.9 ⑨捲曲黴素（CPM）
其作用不及鏈黴素（SM），MIC爲3.13～6.25μg/ml，20mg/kg肌注後1～2h可達血藥峯值，但不易通過血-腦屏障。毒副反應與鏈黴素（SM）相同，並可導致電解質紊亂，如低血鉀、低血鈣、低血鈉等。
4.16.1.3.10 ⑩丙硫異煙胺（132th）
它是乙硫異煙胺的N丙基（propyl）的衍生物，其臨牀效果與毒性反應與乙硫異煙胺相似。美國無此藥，但國內在復治及耐藥結核病的化療方案中常含本藥。對結核桿菌與非結核分枝桿菌有較強的抑菌作用，MICD0.6μg/ml，高濃度時有殺菌作用，與鏈黴素（SM）、異煙肼（INH）、對氨水楊酸（PAS）、吡嗪酰胺（PZA）無交叉耐藥，但對TB1、1314th有完全交叉耐藥。口服0.5g後，2h血藥濃度可達12μg/ml。
4.16.1.3.11 ⑪環絲氨酸（CS）
它主要是抑制分枝桿菌細胞壁的生物合成，是D-丙氨酸的類似物。主要競爭性阻斷丙氨酸D外消旋酶（racemase）和D-alanyl-D-alamine合成酶，從而抑制細胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成。是抑菌藥，對H27Rv的MIC爲10μg/ml，對耐異煙肼（INH）、鏈黴素（SM）的結核桿菌有抑菌活性。副反應發生率15%，主要是中樞神經系統的副反應，近半數爲抽搐性癲癇樣發作。
4.16.1.4 （4）新一代抗結核藥物
4.16.1.4.1 ①利福黴素類
利福噴汀（RFT）：它是利福平的環戊其衍生物，口服吸收良好，蛋白結合率98%～99%，故在組織內滯留時間長，清除半衰期比利福平（RFP）長4倍，是利福類藥物的長效製劑，並具有高效、低毒特點。試管內MIC爲0.195～0.395μg/ml，比利福平低2～8倍，MBC爲0.195～0.78μg/ml，比利福平低4～6倍。口服利福噴汀（RFT）400mg後2～3h可達血藥峯值16.8μg/ml，有效血清濃度可維持5～6天。故可採用間歇療法，每週1～2次口服即可，但近年來對國產利福噴汀生物利用度有一定的爭議，因此要保證每批藥物的生物利用度。利福噴汀與利福平完全交叉耐藥。副作用同利福平。
4.16.1.4.2 ②氟奎諾酮類
第三代氟奎諾酮類藥物中具有較強的抗結核分支桿菌活性，自發突變率低，與其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性。胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分佈容積大。抗菌機制獨特：通過抑制結核分枝桿菌旋轉酶而使其DNA複製受阻，導致DNA降解及細菌死亡。主要藥物：氧氟沙星（OFLX）、環丙沙星（CPLX）、左氧氟沙星（左氟沙星）、司氟沙星（SPFX）、莫西沙星（MXFX）
4.16.1.4.3 ③吩嗪類
是一類用於麻風病的藥物，近來也開始試用於結核病，對氯法齊明（氯苯吩嗪，CFM）研究最多。
4.16.1.4.4 ④複合製劑
抗結核藥物複合製劑的研製主要是爲了提高病人依從性和增加藥物殺菌效果，其中帕司煙肼（力排肺疾）是最爲成功的一個品種，它以特殊方法將異煙肼（INH）與對氨水楊酸（PAS）與分子化學結合。近年來，國內已自行生產這類製劑，如帕司煙肼（結核清、百生肼、力康結核片和帕司煙肼（力克肺疾）等。其他復合劑型還有複合利福平（衛肺特，衛肺寧）。
4.16.2 2.化療原則與方案
當今結核病化療，WHO在全球推行6個月短程化療方案，倡導“DOTS方案”（在醫務人員面視下監督病人服藥短程化療）。我國推行“DOTS方案”經驗被WHO譽爲世界楷模，主要根據痰菌情況分爲：塗陽方案、塗陰方案、初治方案、複製方案。老年肺結核以全國統一的短化方方案爲主並適當結合老年肺結核的特點。建議遵循以下原則：
（1）根據患者既往用藥史和藥敏實驗結果，選用敏感藥物組成有效的化療方案。
（2）避免使用毒性反應大而效果較差的抗結核藥，如對氨水楊酸（P）、環絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。
（4）耐受性較好的患者可常規應用第一線、第二線和第三線化療方案。
（5）不能耐受短程化療而肺內病變範圍相對較小時，老的方案如SHE（即鏈黴素＋異煙肼＋乙胺丁醇）依然可以採用。
（6）對於那些曾在20世紀60年代中期以前接受過抗結核治療的復治老年肺結核患者，仍可以使用標準的初治短程化療方案。
（7）老年人的肝、腎功能較差，需要時可在有條件的地方用帕司煙肼（力排肺疾）我國已有類似的產品如帕司煙肼（力克肺疾，結核清）等。替代化療方案中的SH、HP或HE，或用利福噴汀（DL473，L）替代利福平。必要時可用具有抗結核作用的其他抗生素如氧氟沙星（OFLX，O）或左氧氟沙星 （LVFX，O）替代H或R，還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀（力百汀，安美汀，奧格門汀）。但力百汀的缺陷是不能進入細胞內。
（8）加強服藥管理：老年人因記憶力減退，常忘記服藥或多服、誤服而引起不良後果。有條件者最好採取直接面視下的督導治療（DOT）或強化期住院治療。
4.16.3 3.免疫治療
通過改善患者的免疫功能，增強機體的抗病能力，以達到縮短治療療程、改善預後的目的，設想採用IL-2來治療本病，動物實驗證實這一方法有效。加入重組IL-2使機體的免疫功能逐漸恢復，近而抑制結核菌的生長繁殖。但療效尚待進一步研究證實。
在老年患者的抗結核治療中，要加強營養的支持療法，適當應用某些免疫調節劑（如胸腺素、轉移因子）及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等，以提高療效。
4.16.4 4.化療擇優方案
短程6個月方案是高效、可行、安全的，包括強化期2個月，複合利福平（HRZ）是此期的核心藥物，必要時可加用乙胺丁醇（EMB）；鞏固期4個月用複方利福平（HR）持續治療。
4.16.5 5.康復治療
老年肺結核的康復目標是：預防或延緩疾病的發展，有效地充分利用殘存的肺功能；提高體力活動能力，改善心理狀態；使患者迴歸家庭和社會生活。具體措施如下：
4.16.5.1 （1）呼吸訓練的主要方式如下
4.16.5.1.1 ①胸式呼吸訓練
兩手分開用力按下胸部，用力吸氣後吹笛樣緩緩呼出，反覆5次。
4.16.5.1.2 ②腹式呼吸訓練
兩手交叉置上腹部，用力吸氣後用力按上腹部，吹笛樣緩緩呼出，反覆5次。
4.16.5.1.3 ③繫帶呼吸訓練
用寬7～8cm長布帶，繫於下胸部，吸氣時放鬆，呼氣時拉緊，每次15～20min，1～2次/d。
4.16.5.1.4 ④吹蠟呼吸練習
將點燃的蠟燭置於口前10cm，吸氣後脣前用力吹蠟，每次練習3min，以後每天將蠟燭向近側移1cm，至離病人1cm時爲止。
4.16.5.1.5 ⑤吹瓶呼吸訓練
用2個容量2000ml玻璃瓶，外畫格，每格3.3cm，裝水半瓶連接，經膠管將水吹入乙瓶3.3cm，如此反覆。直至能吹16cm。相應部位引流5～10min，2～4次/d。之後要進行深呼吸或咳嗽。有呼吸困難及飯後30min不宜進行。
4.16.5.2 （2）氣霧吸入療法
使用氣霧器或超聲霧化器霧劑，將祛痰藥、支氣管擴張劑、抗生素、激素及水分霧化後吸入。
4.16.5.3 （3）全身鬆弛法
有意識地反覆練習肌肉的緊張和鬆弛，使全身逐漸地進入鬆弛狀態。患者要堅持長期訓練，掌握完全的肌肉鬆弛。對提高呼吸功能會起到很好的效果。
4.16.5.4 （4）吸氧療法
可24h持續進行或以夜間爲主。每天15h以上。可在家中進行。
4.16.5.5 （5）增強體力鍛鍊
可作呼吸體操、醫療行走、預防感冒。
4.16.5.6 （6）心理教育與生活指導
對病人進行心理疏導，加強日常生活指導。食物要高熱量，易消化，水分攝入量要充足。可少量飲酒，嚴格戒菸。康復訓練要堅持患者自行完成，培養戰勝疾病的信心，樂觀對待疾病或生活。
4.17 預後
4.17.1 1.抗結核療效差
無論初治還是復治病例，老年患者療效均比青年患者差，初治療效分別爲87.5%和97.2%，復治療效分別爲60.1%和77.3%。這可能與老年患者依從性差，復治者耐藥多，肺毛細血管牀少致組織修復緩慢等因素有關。
4.17.2 2.病死率高
老年患者病死率（5.6%）高於中青年患者（1.3%）。主要死因是心腦血管病，其次是惡性腫瘤、肺炎、支氣管炎、感冒、胃潰瘍、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此，老年肺結核患者要重視並存疾病的治療。
4.18 老年人肺結核病的預防
4.18.1 1.一級預防
4.18.1.1 （1）建立防治系統
建立和健全各級結防機構，負責組織和實施治、管、查的系統和全面管理，按本地區疫情和流行病學特點，制定防治規劃，並開展教育，培養良好的生活習慣，培訓治防業務技術人員，推動社會力量參與和支持結核病防治規劃和實施。
4.18.1.2 （2）早期發現和徹底治療已發現的病人
病例發現主要依靠因症就診，從中及時發現和診斷出結核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，纔能有效降低感染率和減少發病。
4.18.2 2.二級預防
4.18.2.1 （1）早期發現
加強衛生宣傳，普及有關結核病防治知識，使羣衆做好自我檢查和互相監督，一旦發現可疑者，立即到醫院檢查，這對患者本人和整個社會都是有的益，是早期發現和早期治療的有效手段。
4.18.2.2 （2）早期治療
肺結核的治療包括以下幾個方面：抗結核藥的合理使用，以殺滅和抑制細菌，使病竈癒合；外科手術切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染；對症治療。
4.18.3 3.三級預防
本期預防建立在二級預防基礎之上，及時的治療可降低併發症的發生。肺結核的併發症爲：①大面積雙肺結核功能大面積受損，導致支氣管擴張易繼發肺部感染，二者均可導致功能進一步受損乃至呼吸衰竭。②長期反覆發作導致的慢性纖維空洞型肺結核進一步影響其肺心功能。③大面積胸膜粘連是結核性胸膜炎治療不當所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結核治癒防止復發是三級預防的關鍵，這便要求臨牀醫師在治療時嚴格按照早期、規律、適量、聯合、全程地使用敏感藥物的原則，對待病人，並加強督導，使肺結核患者的病損程序減少到最低，防止復發所帶來的嚴重不良後果。 併發症多因診治不及時或不適當所致，應儘可能使肺結核患者的病損程序減少，在阻止病變進一步發展的基礎上，保存現有肺心功能，充分發揮其潛在的代償能力，使患者達到功能康復。
對因肺結核而病殘者，社會上加以愛護與指導，首先對繼續排菌者進行適當隔離並督導用藥，爭取在強化治療過程中控制痰菌。在此基礎上，要向社會及家庭進行宣傳，爭取社會和家庭各方面的關懷和幫助，加強患者功能鍛鍊與營養支持都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復是肺結核患者一個容易被忽視的問題，醫務工作者有責任把肺結核的病原體、發病機制、傳播途徑、治療預期目的和當前治療效果如實地向患者進行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當的隔離措施的目的及時限，並講明肺結核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰勝疾病的信心，這對患者積極配合治療及早康復都是有益的。