2 基本信息
《低血壓臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、低血壓臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據ESC2009年暈厥診治指南
4.1.2.1 1.臨牀表現：
低血壓引發腦供血不足的症狀和體徵，包括噁心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領緊縮感、視覺模糊，最嚴重導致暈厥。患者是否有症狀取決於血壓下降的程度和速度。
4.1.2.2 2.診斷：
直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂，合併或者不合並潛在的神經系統退行性變。直立性低血壓的診斷應該滿足從臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓 / 舒張壓持續下降超過 20/10 mmHg 等條件。
一般被分爲原發性和繼發性，考慮病理生理過程，可分爲原發神經源性和繼發性自主神經功能紊亂性：
（1）原發性神經源性直立性低血壓 ：見於原發性神經退行性病變例如單純性自主神經衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經結病、特發性等。
（2）繼發性神經功能紊亂性直立性低血壓：見於醫源性（藥物相關）、糖尿病神經病變、澱粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經病變、內分泌紊亂、副癌綜合徵、腦血管病等。
OH 的診斷應該基於這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實驗過程中血壓持續顯著下降。人體直立實驗需在有經驗的醫師指導下進行。人體直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進行，比如直立症狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人羣中很多 OH 患者並無症狀。OH 的患病率和年齡強烈相關，70 歲以上患者可達 1/3。這個年齡段的患者我們建議常規行人體直立實驗。而 70 歲以下的患者應該在有強烈證據表明 OH 的情況下行人體直立實驗。最好是心血管專家和神經病學專家共同參與診治。仍不能確診是應請教其他領域比如內分泌方面的專家。
4.1.2.3 3.分級：
對於有症狀的患者，應該在心血管自主神經方面的專家指導下至少行人體直立實驗和動態血壓監測。OH 患者的治療應該根據患者症狀嚴重程度和發作頻率來管理。我麼可以利用一些工具來幫助我們對症狀進行分級，具體見表 1。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
第一診斷爲體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
4.1.4 （四）標準住院日7-14天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2）常規生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質、甲狀腺功能、凝血系列。
（4）24小時動態血壓監測。
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
（3）神經內分泌評估：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1.患者的宣教：患者理解直立過程中可能出現的問題是非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他症狀。直立過程需緩慢，必要時藉助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。
2. 彈力襪或者腹部繃帶：患者症狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經對病情沒有什麼改善，尤其當直立後收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現象顯著，這時候應用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受症狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因爲靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴重的多。
4.藥物治療：
（1）屈昔多巴：能夠改善神經源性 OH ，對症狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。
（2）米多君：對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應。
（3）氟氫可的松：可以增加α受體敏感性，可以和血管收縮劑聯用。
（4）吡啶斯的明：抗膽鹼脂酶藥物，建議用於神經源性 OH，使用後血壓上升幅度小。
4.1.7 （七）出院標準。
症狀緩解。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.出現嚴重併發症。
4.2 二、低血壓臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 7-14 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 心電監測 □ 實驗室檢查 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 | □ 心電監測 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 心電監測 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 根據病情： | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 根據病情： | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 屈昔多巴或米君多巴 □ 必要時可加用氟氫可的松 □ 原發疾病的治療 臨時醫囑： □ 根據病情 |
護理工作 | □ 生活與心理護理 □ 患者教育 | □ 生活與心理護理 □ 患者教育 | □ 生活與心理護理 □ 患者教育 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
