手術名稱
Salter髂骨截骨術
別名
Salter骨盆截骨術
分類
骨科/先天性畸形手術/先天性髖關節脫位的手術治療/骨盆截骨術
ICD編碼
77.3901
概述
Salter髂骨截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。1961年，由Salter首次報道髂骨截骨術，手術原理是髂骨截骨後以恥骨聯合爲軸心，猶如絞鏈關節，將包括整個髖臼的髖骨遠端連同坐骨和恥骨作爲一個整體，向前側、外側和下方旋轉，從而改變髖臼方向，但不改變髖臼的容積和形狀，使股骨頭得到較完善的覆蓋，增加髖關節的穩定性。截骨部位張開的楔形空隙，從髖骨翼取骨塊填充固定（圖3.19.5.2.1-1）。只要適應證和手術方法掌握得當，該手術均能取得滿意療效。手術相關解剖見下圖（圖3.19.5.2.1-2，3.19.5.2.1-3）。
適應症
Salter髂骨截骨術適用於：
1.1.5～6歲左右的髖脫位，復位後股骨頭仍不穩定，而髖臼不太淺、不太小者。單側脫位者其最高年齡界限可略提高。本術式可作爲首次治療或其他治療失敗的補救措施。
2.3歲以上至青少年時期的髖關節半脫位。術中可不切開關節囊而在囊外做髖骨截骨術。
禁忌症
1.股骨頭達不到髖臼相對水平的位置。
2.內收肌和髂腰肌經鬆解仍有攣縮。
3.頭大臼小，股骨頭與真髖臼不同心，關節面不一致。
4.髖臼指數過大。一般認爲髖臼指數在45°以上者，髂骨截骨難以解決其穩定性問題。
5.髖關節活動度明顯受限。
6.年齡過大。
術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高牀腳10～20cm，作爲對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間爲2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周後每週在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周後即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
麻醉和體位
全身麻醉或基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加骶管麻醉。
仰臥位，患側臀部和背部墊高使身體向健側傾斜30°。
手術步驟
1.切口
從髂嵴中段開始，做弧形切口，經髂前上棘於縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下外延伸6～8cm（圖3.19.5.1.1-4）。
2.顯露關節
按皮膚切口線切開髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘遠端1～2cm處，靠近縫匠肌的外側緣顯露並遊離股外側皮神經，妥善保護，並將它用橡皮片向內側牽開（圖3.19.5.1.1-5）。鈍性分離並向外、內側拉開闊筋膜張肌和縫匠肌（圖3.19.5.1.1-6）。將髂骨嵴骨骺軟骨從其中段至髂前上棘縱行剖開，直至骨質，骨膜下剝離附於髂骨翼的骨骺軟骨的外側部分、闊筋膜張肌、臀中肌的前側部分和臀小肌，顯露髖臼上緣和髖關節囊的上外側部分。剝離應在骨膜下進行，剝開後用紗布填塞止血（圖3.19.5.1.1-7）。從髂骨翼的內面剝離髂骨嵴骨骺軟骨的內側部分和髂肌，剝離也在骨膜下進行，以減少出血。縫匠肌可與髂前上棘內側骨骺軟骨一併拉向內側或從髂前上棘剝離其起端，切斷後用絲線縫扎並向遠側翻轉和牽開。在髂前下棘顯露股直肌直頭，於髂前下棘下方2cm處斜行切斷，從髖臼上緣剝離並切斷股直肌反折頭，鈍性分離此肌腱和近端肌腹，用絲線縫合其遊離肌起端，並向遠端翻轉和牽引，切勿損傷該肌的血管和神經（圖3.19.5.1.1-8）。向遠側翻開股直肌後，切開深筋膜，結紮其下的旋股外側動、靜脈分支並剝離其下的脂肪組織顯露關節囊。應儘可能保留旋股外側動、靜脈分支，以利於保留股骨頭的血供。
3.關節外障礙的處理
關節外妨礙復位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短縮和粘連。關節囊與髂骨翼的粘連應徹底剝離，尤其要注意對繼發髖臼部分的剝離，應一直剝離到真髖臼上緣爲止，使解剖關係清楚，切勿把假髖臼誤認爲真髖臼。充分剝離關節囊與臀中、小肌的粘連，充分顯露關節的外上部分。將髂腰肌和恥骨肌向內側推開，顯露關節囊的前側和內側部分。將患髖屈曲、外展、外旋，顯露髂腰肌腱和股骨小轉子。注意保護股神經及股動、靜脈，將其連同恥骨肌、髂腰肌一起向內側輕輕牽開。髂腰肌腱常縮短，緊張地壓在關節囊的前下方，亦與關節囊粘連，應剝離粘連。髂腰肌腱可切斷或採用Z形延長（圖3.19.5.1.1-9）。繼續剝離內下方關節囊至髖臼緣。用輕手法牽引患肢，將患髖外展內旋，並在大粗隆部輕壓，試行將股骨頭復位，查明阻礙復位的原因（圖3.19.5.1.1-10）。在關節外妨礙復位的原因排除後，進一步解除關節內妨礙復位的原因。
4.關節內妨礙復位因素的處理
①切開關節囊：離髖臼緣1cm處做一與髖臼平行切口，再沿股骨頸方向另做一切口，兩者構成T形，切開關節囊（圖3.19.5.1.1-11）。如有啞鈴狀或葫蘆狀縮窄，其狹窄處必須徹底解除，內下方關節囊應充分剪開，直至真髖臼平面，必要時可剪除部分內下方關節囊，以利股骨頭的復位和充分顯露髖臼。用絲線縫合切開後的關節囊邊緣，並將它牽開。②切除圓韌帶和髖臼橫韌帶：通常圓韌帶變長、增粗，妨礙解剖復位，應予切除。先將它在股骨頭的附着點切斷，再沿圓韌帶跟蹤找到真髖臼，切斷它在髖臼的附着點（圖3.19.5.1.1-12）。如髖臼橫韌帶上移，阻擋髖臼入口的下1/3，應予切除。③清除髖臼：髖臼內常見有纖維脂肪組織充填，亦妨礙中心復位，應予徹底清除，但應避免損傷關節軟骨（圖3.19.5.1.1-13）。盂脣一般不應切除，有利於復位後的穩定性。但如盂脣內翻明顯，可用鈍物將它從髖臼內鉤出，並予切除（圖3.19.5.1.1-14）。
清除妨礙復位因素後，應檢查髖臼的深度和傾斜度、股骨頭的形狀和它的表面關節軟骨情況以及股骨頸前傾角和頸幹角。然後輕輕牽引患肢，患髖屈曲、外展、內旋，在股骨大粗隆部輕施壓力，小心將股骨頭納入髖臼內。股骨頭復位後，將患髖做屈伸、旋轉和內收外展的動作，檢查各方面活動有無障礙和股骨頭的穩定性。若髖臼和股骨頭髮育尚好，股骨頸前傾角＜45°，頸幹角在100°～140°，患髖伸直、輕度內收、外旋位時股骨頭位置仍較穩定，則不做其他手術。
5.髂骨截骨
在清除關節內、外妨礙復位因素後，試驗髖關節復位後的穩定性。如髖關節內收時股骨頭即向上脫出，伸直或外旋時股骨頭即向前脫，則應做髖骨截骨術。在髖關節脫位情況下，骨膜下剝離髂骨內外板，用兩個骨膜剝離器在坐骨大切跡處做細緻的骨膜下剝離直至彼此相觸及。然後用一把長而彎的直角鉗沿髂骨內側骨膜下伸入坐骨大切跡，夾住從外側放入的線鋸端並從內側拉出（圖3.19.5.2.1-4）。用骨剪或骨刀從髂骨嵴的前側部分（Salter法）或在髂前上棘後2cm處切取一個全厚骨塊，將它削成楔形，其基底的長度約等於髂前上棘至髂前下棘的距離（圖3.19.5.2.1-5）。將骨膜剝離器鈍頭於骨膜下放入坐骨大切跡，保護坐骨神經和臀上動、靜脈，用線鋸從坐骨大切跡至髂前下棘上方做一直線，通過髖臼上方，與髂骨的縱軸垂直，鋸斷髂骨（圖3.19.5.2.1-6）。
6.矯正髖臼方向和植骨
用兩把巾鉗分別夾住截骨後的髂骨上、下兩個骨塊，上部巾鉗夾住髂前上棘後側固定髂骨，下部巾鉗夾住髂前下棘後側，以伸入坐骨大切跡的骨膜剝離器向前撬頂協助之，以恥骨聯合爲軸心，下部巾鉗將遠側骨塊向前側、外側和下方徐徐旋轉，以調整髖臼方向，使截骨處的間隙向外側和前側張開。將髂骨嵴上取下的楔形骨塊放入開口處，其基底朝外（圖3.19.5.2.1-7）。放鬆巾鉗的牽引力，骨塊即被夾緊。用2根克氏針從上骨塊鑽入，貫穿固定楔形骨塊，針尖插入髖臼後部的骨內（圖3.19.5.2.1-8）。檢查克氏針的進針方向和深度，術者用手指檢查髖臼，如克氏針穿入髖臼，應即退出；若方向不對，未將嵌入的楔形骨塊牢固固定，應改變方向，重新固定。
將股骨頭重新復位，置患肢於中立位仍較穩定時，說明髖臼方向矯正較合適。
7.關節囊成形
徹底剝離繼發髖臼處的關節囊，切除關節囊的多餘部分或將關節囊重疊縫合，嚴密修整，消除外上方鬆弛口袋樣關節囊，以防發生再脫位。縫合關節囊時由一助手將患髖保持屈曲，外展30°，輕度內旋位，直到術後石膏固定完畢爲止。
8.縫合
縫合股直肌，如有緊張，可將股直肌反折頭縫在直頭的起始端上，髂骨嵴骨骺原位縫合，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚。
術中注意要點
1.保護好坐骨神經和臀上動、靜脈 坐骨神經和臀上動、靜脈在坐骨大切跡後側經過，剝離坐骨大切跡和用線鋸截骨時必須遵守在骨膜下操作的原則，截骨時還須用剝離器鈍頭保護上述神經、血管。髂骨內板的剝離不宜太多，以能容許剝離器的鈍頭放入坐骨大切跡及能通過線鋸爲度，否則，截骨後兩骨塊與軟組織聯繫少，易分開過多。
2.應正確掌握好矯正髖臼的方向 牽引下骨塊時必須以恥骨聯合爲軸心，將其向前側、外側和下方牽拉並徐徐旋轉，才能正確調整髖臼方向，增加對股骨頭的覆蓋和穩定性。應避免向後、向內移位，否則不能增加對股骨頭的前方和外側的覆蓋；也不可向前過度移位，否則股骨頭的後方覆蓋不夠，亦可發生再脫位；如只向下牽拉而少旋轉，則髖臼方向調整不夠，截骨處的後端勢必張開，肢體被不必要地延長。
3.植入骨塊應正確牢固固定 要用2根克氏針固定，以防植入骨塊扭轉。克氏針應確實穿過上、下骨塊和植入骨塊。克氏針應向髖臼後上方穿入，穿入下骨塊不可太淺，否則針尖後退，可發生骨塊移位。但克氏針也不能穿入過深，不可穿入髖臼內，以免關節活動時損傷股骨頭軟骨面和妨礙股骨頭的復位和活動。一般以穿入下骨塊內1.5～2cm爲宜。針尾端要折彎，以防克氏針移動。
4.妨礙復位的關節內、外因素必須徹底解除，股骨頭必須達到中心復位，否則術後可發生再脫位。
5.關節囊必須嚴密修整並做關節成形縫合，以增加復位後的穩定性。
6.嚴格掌握截骨的方向 髂骨截骨的方向應是從坐骨大切跡至髂前下棘稍上。如截骨平面過高，不易矯正髖臼方向；截骨平面過低，可損傷髖臼面或在向前側、外側和下方扭轉遠側骨塊時，易發生遠側骨塊的骨折。
術後處理
待X線檢查證實截骨處的植骨癒合後，才允許負重行走，並在基礎加局麻下拔除鋼針。