1 概述
人格障礙是指人格特徵明顯偏離正常，並具有穩定和適應不良的性質，同時伴有自我和人際功能的損害，這種損害不符合個人發展階段和社會文化環境。人格障礙沒有明確的起病時間，不具備疾病發生發展的一般過程。通常開始於童年期或青少年期，並長期持續發展至成年甚至終生，因爲其適應不良的行爲模式難以矯正，僅有少數患者在一定程度上有所改善。嚴重軀體疾病、傷殘、腦器質性疾病、精神障礙或災難性經歷之後發生的人格特徵偏離，應列入相應疾病的人格改變。兒童少年期的行爲異常或成年後的人格特徵偏離尚不影響其社會功能時，暫不診斷爲人格障礙。人格障礙患病率的調查結果因評定方法和調查地區的不同而有很大的差異，最低爲 0.1%，最高爲 13.0%。人格障礙的危險因素包括：父母過度保護、否認拒絕型養育方式、父母關係不良、單親家庭、被虐待。本節根據 ICD-10 和 DSM-5 對人格障礙進行討論，兩個診斷分類系統標準條目較長，基本條目和內容相近，但兩者在措辭上略有差異。ICD-10 缺乏對邊緣型人格障礙的具體描述，並且沒有給出自戀型人格障礙的診斷標準，因此對這兩種人格障礙依據 DSM-5 進行描述和診斷。對於下文提到的人格障礙的亞型，通常要求存在至少 3 條臨牀描述的特點或行爲的確切證據，只有當人格的偏向或特徵已達到嚴重界限時，纔可做出診斷。
成人人格障礙基本分爲以下類型：
1.偏執型人格障礙
2.分裂型人格障礙
3.反社會型人格障礙
4.邊緣型人格障礙
5.表演型人格障礙
6.強迫型人格障礙
7.迴避型人格障礙
8.依賴型人格障礙
9.其他特異人格障礙
10.自戀型人格障礙
11.非特指的人格障礙
12.混合型和其他人格障礙
2 病理、病因及發病機制
人格障礙的病因及發病機制迄今仍未完全闡明。生物-社會-心理學模型提出人格障礙是遺傳和環境影響相互作用的結果。
2.1 遺傳因素
遺傳因素在人格障礙發病中有重要作用。邊緣型人格障礙的遺傳度約爲 0.7。有學者對 1000 名邊緣型人格障礙患者進行全基因組關聯研究表明，其與雙相情感障礙、精神分裂症和抑鬱障礙存在遺傳重疊。家族譜系研究發現，人格障礙遺傳的發生率與血緣關係的遠近成正比，人格障礙患者的家屬中，血緣關係越近，人格障礙的發生率越高。同卵雙生子比異卵雙生子發生人格障礙的一致率更高，人格障礙患者的子女被寄養後人格障礙的發生率仍較高。
2.2 腦神經發育因素
人格障礙可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經系統形態學病理變化。神經影像學研究顯示，反社會型人格障礙患者的前額葉灰質減少、杏仁核體積減小，邊緣型人格障礙患者的海馬體和杏仁核體積減小。人格障礙患者還存在神經遞質的代謝異常，如分裂型人格障礙患者的多巴胺功能與陽性症狀呈正相關。邊緣型人格障礙患者存在 5- 羥色胺和多巴胺功能異常。
2.3 心理社會因素
人格障礙與文化適應不良有關。例如，兒童期從農村搬到大城市的個體，可能會出現單獨活動以及社交溝通上的缺陷，可能會發展成分裂型人格障礙等。對金錢、地位、成就的過分追求也可能是誘發自戀型人格障礙發生的社會因素。家庭環境對人格發育至關重要。兒童時期不合理的教養方式（如早年分離、虐待、粗暴、溺愛或苛求等）和早期教育的質量除了影響大腦結構和功能外，可能還會影響基因表達，從而導致終生穩定的行爲特徵。分裂型人格障礙患者常常存在一系列早期創傷，如父母的拒絕和威脅，導致患者認爲表達情感是沒有意義的，其他人是無情的。分離焦慮障礙被認爲是依賴型人格障礙的危險因素。一些“強迫性父母”用僵硬的、控制的教養方式，限制孩子的自主性，從而形成矛盾、固執、刻板等強迫性格特點。雙親的邊緣型人格特質對子女出現邊緣型人格障礙有一定的影響。
3 臨牀特徵與評估
3.1 臨牀特徵
人格障礙是指明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行爲的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，隨着時間的推移逐漸變得穩定，並導致個體的痛苦或損害。人格障礙一般特徵如下：
1.人格障礙的患者在認知內容、情緒體驗、行爲方式和人際關係等方面存在異常。這些異常顯著偏離特定的文化背景和一般認知模式。
4.人格障礙患者常伴有社會功能的明顯損害，部分患者爲此感到痛苦，多數患者若無其事。
3.2 臨牀評估
若考慮患者存在人格障礙，應根據儘可能多的資料進行評估，通常需要與患者面談一次以上，或通過知情者瞭解有關情況或信息，從而評估患者的人格特徵。
1.臨牀晤談
臨牀晤談是傳統的經典臨牀檢查方法，通過直接向患者提問或知情者瞭解有關情況和信息，評估患者的人格特徵。此法簡單實用，但個人經驗和主觀影響作用較大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障礙對自己和他人生活的影響，否認自己的負性特點。基於知情者提供的信息所做出的評定一致性較高，因爲知情者可以對患者人格特徵做出較爲客觀的描述。
2.評估
（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特別是閒暇時間是獨居在家還是外出會友？有什麼興趣和愛好？
（2）社會關係：與上級、同級和異性的相處情況如何？是否容易獲得友誼？有無值得信賴並保持持久友誼的朋友？
（3）情緒狀態：通常情緒是愉快的或是憂鬱的?是穩定的或是易變的？如易變，持續多久？變化是自發的還是與環境有關？如有不滿情緒，是流露出情感還是加以掩飾？
（4）性格：性格是人格的重要組成部分，首先要患者概括說出自己是怎樣的人，許多人可能難以描述，則可用提問來幫助。例如，你的爲人是嚴格的還是寬厚的？隨和的或愛操心的？刻板的或靈活的?你感到自己值得被人喜歡，有信心和有能力嗎？你是否過分關注別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害？一些人格特質如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不爲患者本人覺察到，需藉助於知情者，詢問他們，被檢查者是否易於激動而與人爭吵？行爲是否具有衝動性？被檢查者是否關心他人？傾向於尋求別人的注意嗎？自己的感覺是否依賴他人？
3.臨牀定式或半定式量表測查
指與患者面對面會談，通過臨牀晤談的技巧，按照定式測查工具，檢查和詢問患者是否符合某型人格障礙的診斷標準。應給予患者比較寬鬆的環境，同時還允許檢查者在和知情者（配偶/父母等）交談中收集有用信息，通過患者及知情者的描述，有助於澄清含糊不清的問題，而且可以避免直接提問所致的防禦性回答，從而獲得豐富的診斷信息。人格障礙的檢查工具包括國際人格障礙檢查（IPDE）、人格障礙臨牀定式檢查（SCID-Ⅱ）、人格障礙晤談工具（PDI-Ⅳ）等。
4.自評量表
臨牀上對於自陳式調查表的可靠性有爭議，可作爲人格障礙的篩查工具。常用的自評調查表包括：明尼蘇達多項人格問卷（MMPI）、人格障礙診斷問卷（PDQ-Ⅳ）等。
進行必要的體格檢查和實驗室檢查，例如血尿便三大常規、生化、甲狀腺等內分泌功能、腦電圖、頭顱 CT/MRI 等，排除軀體疾病所致的人格改變可能。
6.風險評估
4 診斷及鑑別診斷
4.1 診斷要點
人格障礙臨牀診斷依靠病史、神經系統和精神科檢查及對照診斷標準。應特別注意，18 歲以下不診斷人格障礙。人格障礙的診斷與普通精神障礙診斷的不同之處在於，要系統瞭解患者人格功能的所有側面，即其畢生的行爲模式。
4.2 ICD-10 對人格障礙的診斷要點
不是由於廣泛性大腦損傷或病變以及其他精神障礙所直接引起的狀況，符合下列標準，通常要求存在至少 3 條臨牀描述的特點或行爲的確切證據，只有當人格的偏向或特徵已達到嚴重界限時，纔可做出診斷：
1.明顯不協調的態度和行爲，通常涉及多方面的功能，如情感、喚起、衝動控制、知覺與思維方式及與他人交往的方式。
2.異常行爲模式是持久的、固定的，並不侷限於精神疾患的發作期。
4.上述表現均於童年或青春期出現，延續至成年。
6.這一障礙通常會伴有職業及社交的嚴重問題，但也並非絕對如此。
4.3 ICD-11 對人格障礙的診斷要點更新
1.按嚴重程度區分
將人格障礙的嚴重程度評判作爲分類的首要步驟，在明確患者滿足人格障礙的一般定義後，評估人格障礙的嚴重程度。
（1）輕度人格障礙：人格問題僅影響人格功能的部分方面，如在自我調節能力中存在缺陷，但在親密關係和同情心方面不存在問題。能夠保持一些人際關係、並能勝任工作，因而在某些場合中問題並不明顯。一般不會對自身或其他人造成重大傷害。
（2）中度人格障礙：人格問題影響到人格功能的多個方面，如自我認知、維持親密關係的能力、同情心等，因而影響到社會角色、職場和私人關係中的表現，經常並持續性地與他人產生衝突。往往伴有對自身或他人的傷害，但未達到長期損害或是危及生命的程度。
（3）重度人格障礙：廣泛而嚴重的人格問題，影響到近乎全部人格功能。幾乎沒有朋友，工作能力喪失或是嚴重受損，無法履行社會功能。通常伴有對自我或他人的嚴重傷害。
2.採用維度分類
ICD-11 納入 5 種人格特質，可進行補充分類，但並非診斷所必須。
（1）強迫型（anankastia）：其特點是爲了確保事情能按照自身獨特的理想發展，過度關注自己及他人的行爲並對其進行控制和約束。
（2）疏遠型（detachment）：其特點是情感和人際的疏離，表現爲明顯的社會退縮和（或）待人冷漠，很少甚至沒有依戀對象，與他們之間的關係也很疏離，不僅迴避親密關係，也排斥親密的友誼。
（3）社交紊亂型（disociality）：其特點是不履行社會義務、不遵守約定、不顧及他人的權利和感受。
（4）脫抑制型（disinhibition）：其特點是在面對內部或環境應激時衝動應對，不考慮行爲的長期後果。
（5）負性情緒型（negative effectivity）：其特點是傾向於表現出泛化的悲傷情緒，包括焦慮、憤怒、自我厭惡、煩躁、脆弱、抑鬱，以及其他的負面情緒狀態，往往在遭遇相對輕微的壓力時就會有類似的情緒流露。
4.4 鑑別診斷
鑑別診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其他精神障礙所直接引起的狀況。必須注意，人格障礙或人格改變應與其他類別的障礙區分開，在診斷時可採用精神障礙與人格障礙或人格改變的多軸診斷，可根據人格障礙所表現出的最常見、最突出的特點羣進一步分類，有關亞型是人們普遍承認的人格偏離的主要形式，這些亞型並不相互排斥，在某些特徵上有所重疊。人格障礙與人格改變有所不同。人格障礙是在發育過程中人格發展產生了穩定、持久和明顯的異常偏離，在兒童期或青春期出現，延續到成年，並不是繼發於其他精神障礙或腦部疾病。相反，人格改變是繼發的獲得性異常，通常出現在成年期，在嚴重或持久的應激、極度的環境隔離、嚴重的精神障礙、腦部疾病或損傷之後發生。採用精神障礙與心理社會因素相結合的多軸診斷系統，有助於記錄這類情況。診斷時應注意，人格改變表現爲行爲模式和社會功能的持久和穩定（至少 2 年）的適應不良，以及主觀感到痛苦，這種人格上的改變一定會破壞患者的自我形象。
5 治療原則與方法
人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會主動就醫，往往在環境或社會適應遇到困難，出現情緒、睡眠等方面的症狀時纔會尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項長期而艱鉅的工作，其主要治療方法是心理治療結合藥物治療，促進人格重建，使其逐漸適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結合，要在全面瞭解病情、成長經歷、家庭環境、教養方式、社會和心理環境的基礎上，制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認爲，上述三種治療模式的結合可能更有利於人格障礙患者的康復。主要治療原則包括：①儘早確診，及時進行系統且長期的治療；②心理治療爲主，藥物治療爲輔；③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。
5.1 藥物治療
目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但儘管藥物不能改善人格結構，卻可以改善因人格異常導致的適應不良引發的焦慮、抑鬱、情緒不穩定或精神病性症狀。抗精神病藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性症狀、焦慮、抑鬱、情緒不穩、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。制訂藥物治療計劃時應檢查患者有無共患其他疾病，是否需要採取門診聯合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應遵循個體化原則。
5.1.1 1.抗精神病藥物
由於偏執型、分裂型人格障礙在症狀特徵上與精神分裂症相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性症狀和抑鬱症狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規使用和長期應用，只有在出現異常應激、短暫性精神病症狀時纔是必要的選擇。
5.1.2 2.心境穩定劑
邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有衝動和自我傷害行爲，故心境穩定劑、第二代抗精神病藥物對控制衝動行爲和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩定劑對這些人格障礙患者恢復整體功能的積極作用更明顯。
5.1.3 3.抗抑鬱藥物
主要用於改善抑鬱、焦慮情緒，減少患者對拒絕的敏感性，比如抗抑鬱藥對邊緣型人格障礙的抑鬱、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和衝動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。
5.1.4 4.抗焦慮藥
比如苯二氮䓬類藥物有助於緩解激越、焦慮和睡眠障礙等症狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。
5.2 心理治療
考慮到藥物治療的侷限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創造真誠、共情、積極關注的治療關係，提供支持和理解，另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響，鼓勵其改變適應不良的認知和行爲模式，促進其人格重建，提高社會適應能力。偏執型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行爲治療、辯證行爲治療、支持治療等。從治療形式上可分爲個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發展適宜的人際關係。
5.2.1 1.精神分析治療
是人格障礙的傳統治療方法，其中自體心理學集中於對自戀型人格障礙患者的理解，客體關係理論則更關注邊緣型人格障礙患者。比如針對自戀型人格障礙，重點是系統地分析患者病態的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關係讓其成長。
5.2.2 2.認知行爲治療（cognitive behavior therapy, CBT）
最可能從認知行爲療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調整他們的不合理認知，進而改變非適應性的情緒和行爲。
5.2.3 3.辯證行爲治療（dialectical behavior therapy, DBT）
是近年來在認知行爲治療的基礎上發展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行爲、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題，並提高自尊，可以大幅度提高患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力。
5.2.4 4.支持治療
通過傾聽和共情，讓患者感到放鬆、安全、溫暖和被接納，運用語言、行爲等各種方式支持患者，幫助其發揮潛在的自我調節能力，協助改變患者的心理困境與症狀。
5.3 教育和訓練
合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷，提高自知力。針對性的訓練有助於幫助他們改變病態的認知與行爲模式，並強化其積極的變化，比如對分裂樣人格障礙患者進行社交技能訓練（如通過角色扮演），以幫助其學習和他人建立關係的技巧。
6 疾病管理
人格障礙是一種相當穩定的思維、情緒和行爲的異常狀態，在沒有干預的情況下可以常年保持不變，甚至持續終生。即使進行治療，改變也並非易事。僅少數患者會隨着年齡的增長而有所緩解。人格障礙的治療效果有限，預後欠佳。因此，早期預防和識別並減少危害行爲的發生尤爲重要。
6.1 預防
人格障礙形成於早年。因此，強調從幼年開始培養健全的人格對人格障礙發生的預防有十分重要的意義。良好的家庭教養方式、父母給予子女充分的關愛和呵護，爲兒童創造良好的生活、居住、學習和人際環境，使兒童遠離精神創傷，能在很大程度上避免人格的不良發展。當兒童出現情緒或行爲問題時，應及時瞭解、關心，必要時尋求專業醫生的幫助。
6.2 識別並減少危害行爲
偏執型人格障礙患者由於猜疑常常處於憤怒和不安中，自戀型人格障礙遇到困境後易發生抑鬱，由於體驗到的失落感和空虛感的增加，容易出現自殺風險或攻擊性行爲。早識別、早干預這些危險行爲需要精神科醫生、心理治療師、社區工作者、教育工作者和長期照顧患者的家庭成員等的密切配合。
一是患者的法定監護人在觀察到患者有激烈的情緒反應並可能有極端行爲時，應在疏導患者情緒的同時及時通報相關部門並及時就醫。在患者就醫後應尊重患者，法定監護人要向專業人員學習，積極參加專業機構組織的人格障礙患者家屬的團體治療，學會如何與患者更恰當地交流，法定監護人應爲患者創造一個良好的家庭環境。
二是精神專科醫院、綜合醫院和社區等機構密切配合，提供長期而穩定的服務和管理。及時瞭解患者的人格特點，動態監測攻擊和自殺風險，提供心理支持、臨牀治療和危機干預等綜合措施。